Структура ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса

В настоящее время в состав финансово-экономического управления входят три отдела: отдел бюджетного планирования и формирования доходов, экономический отдел и отдел расчетов.

В числе основных задач ФЭУ:

• ежегодное формирование бюджета ТФОМС – закона, по которому «живет» Фонд и система ОМС, ведь он устанавливает параметры доходов, расходов, финансирования Территориальной программы ОМС, средств на выполнение управленческих функций;
• формирование тарифной политики в системе ОМС нашего региона;
• расчет плановых показателей деятельности медицинских организаций;
• ежемесячный расчет стоимости медицинской помощи по предоставленным медицинскими организациями реестрам случаев лечения;
• финансирование страховых медицинских организаций и медицинских организаций.

Экономический отдел – одно из ведущих подразделений ТФОМС.

Функции отдела многоплановы и разнообразны:

• вопросы комплексного планирования медицинской помощи и рационального распределения средств ОМС между медицинскими организациями;
• финансирование Территориальной программы ОМС;
• прогнозирование расходов;
• расчет тарифов на медицинские услуги;
• оперативная корректировка тарифной политики под меняющиеся реалии.

Отдел выполняет одну из ключевых функций – отвечает за наполнение доходной части бюджета ТФОМС для финансирования системы ОМС Кузбасса, в том числе за счет работы с дебиторской задолженностью контрагентов и размещения временно свободных средств на банковских депозитах, осуществляет прогнозирование потребности в финансовых ресурсах, перспективное и текущее планирование, разрабатывает законопроекты о бюджете ТФОМС.

Проводит работу по софинансированию расходов медицинских организаций на оплату труда врачей и среднего медицинского персонала из средств нормированного страхового запаса ТФОМС.

Отдел расчетов взаимодействует со всеми участниками системы ОМС по вопросам централизованной обработки реестров и расчета стоимости оказанной медицинской помощи, оказанной на территории Кемеровской области – Кузбасса; проводит медико-экономический контроль реестров случаев оказания медицинской помощи; осуществляет межтерриториальные расчеты.

Управление организации ОМС включает в себя три подразделения: отдел организации ОМС, отдел по взаимодействию с медицинскими организациями, отдел организации защиты прав застрахованных.

В числе основных задач управления организации ОМС:

1. обеспечение методологического единства и реализации следующих направлений:
   • организация и развитие ОМС в регионе;
   • организация нормативного обеспечения ОМС по компетенции Управления;
   • организация и координация деятельности субъектов и участников ОМС на территории Кузбасса, в том числе по вопросам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере ОМС, защиты прав застрахованных лиц в сфере ОМС;
2. Участие в разработке Территориальной программы ОМС;
3. Осуществление мониторинга и анализа реализации ОМС в Кемеровской области – Кузбассе;
4. Осуществление в пределах компетенции деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в сфере ОМС;
5. Участие в проведении комплексных и тематических проверок страховых медицинских организаций, медицинских организаций по компетенции Управления организации ОМС.

Специалисты отдела организации ОМС:

• занимаются постоянной актуализацией сведений, содержащихся в Региональном сегменте единого регистра застрахованных лиц;
• осуществляют контроль за порядком выдачи полисов ОМС застрахованным лицам, включая внесение корректных данных в регистр застрахованных;
• работают с ходатайствами, поступающими от медицинских организаций;
• формируют ответы на запросы различных силовых ведомств, организаций, в том числе граждан;
• проводят консультативную работу с застрахованными лицами и специалистами медицинских организаций в рамках своей компетенции.

Специалисты отдела занимаются ведением Территориального реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС; актуализацией нормативно-справочной информации.

Участвуют в работе по планированию и корректировке в течение года объемных показателей медорганизаций в рамках территориальной программы ОМС; в расчете тарифов на медицинские услуги (медикаментозная составляющая, временные затраты).

Взаимодействуют и курируют медицинские организации по вопросам информационного сопровождения застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий и диспансерного наблюдения.

Ежемесячно формируют свод по показателям результативности деятельности медорганизаций; проводят мониторинг достижения целевых показателей по нескольким региональным проектам, результаты которого направляются в Минздрав Кузбасса для принятия управленческих решений.

Участвуют в проведении комплексных, тематических проверок медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Кемеровской области – Кузбасса по вопросам, находящимся в компетенции отдела.

Специалисты отдела организации защиты прав застрахованных:

• отвечают за ведение и актуализацию Территориального реестра экспертов качества медицинской помощи;
• организуют и проводят контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС;
• в рамках контроля за деятельностью СМО осуществляется проведение претензионной работы при несогласии медорганизаций с результатами экспертного контроля СМО;
• консультируют застрахованных лиц об их правах при получении медицинской помощи; проводят работу по рассмотрению обращений застрахованных граждан, в том числе застрахованных по ОМС в других регионах РФ, осуществляют информационное и практическое сопровождение на всех этапах оказания медицинской помощи, включая экспертный контроль.

ТФОМС участвует в создании государственных информационных ресурсов – Единого регистра застрахованных лиц, Единой системы персонифицированного учета медицинской помощи, Единого регистра населения.

Организовано межведомственное электронное взаимодействие с ЕГР ЗАГС, Управлением Федерального казначейства по Кемеровской области – Кузбассу, ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы», налажена работа в системе «Электронный бюджет» (УФК, МНС).

Внедряется система многостороннего подписания договоров с медицинскими организациями в электронном виде.

В компетенцию отдела входит разработка и последующее сопровождение прикладного программного обеспечения.

В задачи отдела входит управление существующей инфраструктурой Фонда, а также ее развитие в соответствии с уровнем современных технологий и потребностей работников Фонда.

Ревизоры Территориального фонда ОМС контролируют целевое и эффективное использование средств ОМС медицинскими организациями Кузбасса для обеспечения финансовой устойчивости и соблюдения финансово-учетной дисциплины системы ОМС.

Занимаются профилактикой нарушений: проводят обучение по заявкам медорганизаций, оказывают консультативную поддержку.

Осуществляют проверки страховых медицинских организаций на предмет соблюдения принципов эффективности и правомерности, целевого характера расходования средств ОМС, а также обоснованности обращения за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса.

Специалисты контрольно-ревизионного управления проводят внутренний финансовый аудит.

Формирование учетной и налоговой политики, своевременное предоставление полной и достоверной бухгалтерской и управленческой информации о деятельности Фонда, его имущественном положении, доходах и расходах, учет исполнения бюджета, расчеты по заработной плате, формирование бюджетной отчетности, участие во внедрении передовых информационных систем по управлению финансами, контроль достоверности информации – все эти задачи решают специалисты управления бухгалтерского учета и отчетности.

Основная функция юридического отдела – это правовое сопровождение деятельности ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса как хозяйствующего субъекта, так и участника системы обязательного медицинского страхования нашего региона.

Юристы принимают непосредственное участие в нормотворческой деятельности, осуществляют правовую экспертизу нормативных правовых актов в сфере здравоохранения Кузбасса, инициатором которых являются органы исполнительной власти нашего региона.

В судебной работе юридического отдела можно выделить три основных направления:

• защита прав застрахованных лиц на качественную и доступную медицинскую помощь, отвечающую требованиям действующего законодательства;
• предъявление исков к физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованных лиц, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованным лицам;
• взыскание с медорганизаций нецелевого использования средств ОМС Кемеровской области – Кузбасса.

Юристы ТФОМС взаимодействуют с Федеральной службой судебных приставов России в целях принудительного исполнения судебных актов судов общей юрисдикции и арбитражных судов.

В рамках бесплатного правового просвещения юридический отдел работает с застрахованными лицами по их письменным и устным обращениям.

Отдел осуществляет закупки товаров, работ и услуг «под ключ», то есть контролируют процесс от момента формирования технического задания и установления требований к участникам закупок до момента исполнения контракта и его юридического сопровождения.

Отдел кадров и делопроизводства выполняет важнейшую задачу – обеспечивает организацию квалифицированными работниками, помогает им влиться в коллектив, адаптироваться на новом месте работы.

Сотрудники общего отдела занимаются приобретением необходимых товаров и услуг для обеспечения жизнедеятельности подразделений Фонда, созданием комфортных условий для работы наших сотрудников, осуществляют контроль за бесперебойной работой автотранспорта, технических систем и коммуникаций, проведением строительно-ремонтных работ.

Занимаются текущим надзором и обслуживанием электрических сетей.

Особое внимание уделяется вопросам пожарной безопасности и антитеррористической защищенности, регулярно проводятся учебные тренировки по эвакуации персонала.

В задачи отдела входит:

• поддержание режима информационной безопасности в учреждении в соответствии с требованиями действующих нормативных правовых актов;
• обеспечение безопасности в среде виртуальных информационных ресурсов ТФОМС.

В настоящее время Новокузнецкий филиал обслуживает население, проживающее в городах Новокузнецк, Прокопьевск, Междуреченск, Мыски, Осинники, Калтан, в Новокузнецком и Таштагольском районах.

На подведомственных филиалу территориях работают 50 медицинских организаций: 25 государственной формы собственности, 2 федеральные и 23 частных.

Количество застрахованных на данных территориях: 1 191 000 человек.