Показатели деятельности

· Регистрация страхователей в Фонде; обновление сведений в областном регистре страхователей и поддержание его в актуальном состоянии; обмен сведениями о страхователях между Фондом, ИФНС и филиалами Фонда по технологии «одного окна»

В течение 2009 года были проведены следующие мероприятия:

- обработано сведений из государственных реестров юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, поступивших из налоговых инспекций в рамках «одного окна» и обновлено сведений в базе данных Фонда - 493895;

- в т.ч., зарегистрировано страхователей в Фонде в рамках «одного окна» – 17022;

- кроме этого, зарегистрировано страхователей, обратившихся непосредственно в Фонд c заявлением о регистрации - 171;

- выдано и направлено по почте в адрес вновь зарегистрированных страхователей свидетельств о регистрации в Фонде – 18769.

Подпись: Сведения по вновь зарегистрированным налогоплательщикам с указанием регистрационного номера и даты регистрации в Фонде направлялись в налоговые инспекции для внесения этих данных в государственные реестры юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.

В электронном виде осуществлялся еженедельный обмен сведениями о регистрации с филиалами Фонда в соответствии с утвержденным порядком взаимодействия. Осуществлялось взаимодействие с налоговыми органами по уточнению и корректировке сведений, переданных в рамках «одного окна».

В соответствии с распоряжением между Управлением ФНС России по Кемеровской области и Фондом ежеквартально проводилась дополнительная сверка баз данных, сформированных в Фонде и налоговых инспекциях для обеспечения полноты и актуальности сведений о страхователях.

Вновь зарегистрированным страхователям направлялись почтовым отправлением (вручались при обращении) свидетельства о регистрации в Фонде. Всего в 2009 году были уведомлены о факте регистрации 18769 страхователей. Осуществлялась работа по формированию личных дел страхователей, зарегистрированных в Фонде.

По состоянию на 01.01.2010 количество состоящих на учете в Фонде юридических и физических лиц составило – 107652.

Структура страхователей, состоящих на учете в Фонде, приведена на диаграмме.

(1,3%)

· Работа по привлечению к административной ответственности отдельных категорий страхователей за нарушение сроков регистрации в ТФ ОМС

В соответствии с действующим законодательством Фонд осуществляет регистрацию обособленных подразделений, нотариусов, адвокатов на основании представленного в Фонд заявления и комплекта документов. Для этих категорий страхователей установлен срок подачи заявления в Фонд в течение 30-дней с момента образования, за нарушение которого КРФоАП предусмотрена административная ответственность в виде штрафа от 500 до 3000 рублей. Для реализации данного направления Фондом был разработан «Порядок работы по привлечению должностными лицами Фонда к административной ответственности страхователей за нарушение установленных сроков подачи заявления о постановке на учет в ТФ ОМС» и форма протокола об административном правонарушении.

В течение года за нарушение сроков регистрации в Фонде в отношении 40 должностных лиц страхователей были составлены протоколы об административном правонарушении и направлены мировым судьям для вынесения решений. Было рассмотрено 36 дел, из них:

- вынесено решение о взыскании штрафа – 24 дела;

- объявлено устное замечание – 3 дела;

- производство прекращено – 9 дел.

4 дела в настоящее время находятся на рассмотрении.

Итоги работы по привлечению страхователей к административной ответственности представлены на диаграмме.

Общая сумма взысканных со страхователей штрафов составила – 24 500 руб.

· Подготовка к реализации с 01.01.2010 Федерального закона №212-ФЗ «О страховых взносах в ПФР, ФСС, ФФ ОМС и ТФ ОМС»

В целях реализации Федерального закона № 212-ФЗ от 24.07.2009 о введении с 2010 года страховых взносов во внебюджетные фонды в течение года проводилась следующая подготовительная работа:

- организовано взаимодействие с Отделением Пенсионного фонда России по Кемеровской области (ОПФР), создана межведомственная рабочая группа ТФ ОМС и ОПФР;

- проводилась сверка баз страхователей, зарегистрированных в ТФ ОМС и ОПФР;

- подписано соглашение по информационному взаимодействию между ОПФР и ТФ ОМС;

- совместно с ОПФР и ФСС проведены информационные семинары со страхователями на всех территориях области с разъяснениями нового порядка уплаты страховых взносов с 2010 года;

- проводилась индивидуальная разъяснительная работа с плательщиками;

- подготовлен прогноз поступления страховых взносов на ОМС в бюджеты Федерального и территориального фондов ОМС на 2010 год.

· Тестирование и внедрение в промышленную эксплуатацию новой программной задачи «Регистр страхователей. Учет и мониторинг платежей на ОМС»

В течение 2009 года осуществлялась постановка задач, участие в разработке, тестирование программной задачи, а также было подготовлено «Руководство пользователя» для работы в новой подсистеме «Регистр страхователей. Учет и мониторинг платежей на ОМС». Вид основного окна программы:

Подсистема предназначена для выполнения следующих задач:

- регистрации юридических и физических лиц в качестве страхователей в ТФ ОМС, обмена информацией с ИФНС по технологии «одно окна»;

- автоматизированного учета информации о платежах страхователей на обязательное медицинское страхование;

- информационного обмена с территориальными инспекциями ФНС по учету и анализу задолженности страхователей на ОМС;

- информационного обмена с УФК в части приема и обработки реестров поступивших платежей на ОМС;

- информационного обмена с региональным Отделением Пенсионного фонда по реализации Федерального закона о страховых взносах;

- формирования отчетных форм, статистических и аналитических данных по заданным критериям.

Подсистема позволяет осуществлять:

- ведение централизованной областной базы данных страхователей, платежей на ОМС, расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам, задолженности в ТФОМС и ФФОМС;

- удаленный доступ в режиме on-line к информации базы данных для всех филиалов ТФОМС по защищенным каналам;

- разграничение возможностей пользователей по работе с информацией в соответствии с их полномочиями;

- интеграцию с другими подсистемами обработки информации в ТФ ОМС.

В декабре 2009 г. подсистема была введена в промышленную эксплуатацию в Фонде и его филиалах.

· Учет и анализ сведений о предприятиях-должниках и суммах задолженности в Фонд ОМС. Работа по мобилизации платежей и погашению задолженности

Ежеквартально в соответствии с действующим соглашением об информационном взаимодействии территориальные налоговые инспекции предоставляют в Фонд сведения о предприятиях, имеющих задолженность свыше 30 тыс.руб. по уплате единого социального налога в части страховых взносов на ОМС. Полученные списки должников анализируются, по ним готовится сводная информация по области для использования в работе. Всего за 2009 год была обработана, проанализирована и обобщена информация по 3536 предприятиям.

Ежеквартально с предприятиями-должниками проводилась сверка задолженности по ЕСН по итогам отчетных периодов, проводилась разъяснительная работа по вопросам погашения задолженности и своевременной уплаты текущих платежей. В 2009 году были проведены сверки с 770 предприятиями.

Регулярно направлялись письма в адрес руководителей предприятий о погашении задолженности. В 2009 г. были направлены письма в адрес 436 предприятий, из них погасили задолженность 217 предприятий (50%). Задолженность предприятий, в адрес которых были направлены письма, составила 66,7 млн.руб., из нее погашено 41,3 млн.руб. (62%). Фонд также направлял письма в прокуратуры городов и районов с просьбой оказать содействие в работе с предприятиями по погашению задолженности. Была направлена информация по 22 предприятиям, в результате погашено 412,4 тыс.руб.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16.07.2009 № 581 «Об утверждении правил проведения реструктуризации задолженности по страховым взносам в бюджеты государственных внебюджетных фондов, числящейся за бюджетными учреждениями субъектов Российской Федерации и муниципальными бюджетными учреждениями по состоянию на 1 июля 2008 г., а также по пеням и штрафам, начисленным на сумму указанной задолженности» осуществлялась работа по согласованию графиков погашения задолженности организациями и учету решений о реструктуризации задолженности, поступающих из налоговых инспекций. В 2009 г. принято 27 решений о реструктуризации задолженности в бюджеты фондов ОМС. Суммы реструктурируемой задолженности по страховым взносам в ТФ ОМС составили 268,8 тыс.руб., по пени в ТФ ОМС - 10 091,8 тыс.руб., в ФФ ОМС - 651,4 тыс.руб.

Фонд регулярно принимал участие в работе областного штаба по финансовому мониторингу и выработке мер поддержки отраслей экономики Кемеровской области.

В рамках этой работы осуществлялось следующее:

- подготовка сведений о задолженности предприятий, включенных в повестку заседаний;

- учет Протоколов по итогам заседаний и контроль погашения предприятиями задолженности на ОМС;

- внесение предложений по перечню предприятий, имеющих задолженность в Фонд, для рассмотрения на заседаниях;

- взаимодействие с отделом доходов ГФУ Кемеровской области и другими структурными подразделениями АКО по согласованию всех вопросов деятельности штаба.

В 2009 году были подготовлены сведения по 312 предприятиям, включенным в повестки заседаний. Рассмотрено по протоколам 77 предприятий, ряд предприятий погасили задолженность на стадии подготовки к заседаниям. Предприятиями, рассмотренными на заседаниях штаба, было погашено в ТФ ОМС – 5490,6 тыс. руб. Кроме того, на заседаниях территориальных штабов было рассмотрено 542 предприятия. Сумма погашенной ими задолженности составила 22571,8 тыс.руб.

· Учет и мониторинг поступивших налоговых платежей в бюджет ТФ ОМС

Осуществлялся постоянный учет и мониторинг поступления авансовых платежей от крупнейших предприятий и угольных компаний области. Крупными налогоплательщиками в 2009 г. было перечислено 827 млн. руб., что составило 30% от общей суммы поступившего единого социального налога.

Всего в 2009 г. в бюджет Фонда поступило налоговых платежей в сумме 2 835,5 млн.руб. Отклонение от уровня 2008 года составило - 3% или 94,6 млн.руб. Снижение поступлений связано с финансовым кризисом - уменьшился фонд оплаты труда на крупных предприятиях области (в результате сокращения работников, перехода на неполную рабочую неделю) и, соответственно, уменьшились отчисления единого социального налога.

Плановые и фактические показатели поступления налоговых платежей в бюджет Фонда в 2009 году представлены на диаграмме:

Подпись:

Ежедневно осуществлялась обработка реестров поступивших на счет Фонда доходов, передаваемых в электронном виде Управлением Федерального казначейства по Кемеровской области (УФК) в соответствии с соглашением об электронном документообороте между Фондом и УФК. Формировалась информация о поступивших средствах в разрезе территорий и КБК. Платежи по пяти территориям, курируемым Исполнительной дирекцией, а с декабря, по всем территориям области вносились в базу данных в разрезе плательщиков – всего было обработано и внесено 320877 платежных поручений.

Ежемесячно анализировались поступления налоговых платежей в разрезе территорий в сравнении с прогнозными показателями. Проводился анализ финансовой активности плательщиков, выявлялись предприятия, не перечислившие авансовые платежи по ЕСН, уточнялись причины неуплаты налогов. Выполнение плановых показателей по всем территориям области составило 100%.

Сведения о поступивших налоговых платежах по установленной отчетной форме ежедневно направлялись в электронном виде в ФФ ОМС.

Ежемесячно с УФК проводилась сверка доходов, поступивших в бюджеты ТФ и ФФ ОМС за отчетный месяц и с начала года по кодам бюджетной классификации с оформлением протоколов сверки, копии протоколов направлялись в ФФ ОМС. За 2009 год расхождений в суммах, отчисленных со счета УФК №40101 и поступивших в бюджеты ТФ и ФФ ОМС, нет.

· Учет и контроль поступления страховых взносов на ОМС неработающего населения. Работа по погашению задолженности по взносам прошлых лет

В соответствии с Законом Кемеровской области от 18.12.2008 №109-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2009 год и на плановый период 2010 и 2011 годов» плановая сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая к уплате в 2009 г., составила 3 125 008 тыс.рублей. За 12 месяцев 2009 года фактически из средств областного бюджета перечислено 3 125 008 тыс.руб., что составило 100% от плана.

Кроме того, ДОЗН перечислил 73 935 тыс.руб. в счет погашения задолженности за 2006 г. в соответствии с мировым соглашением, полностью исполнив свои обязательства.

Ежемесячно осуществлялся учет и мониторинг исполнения администрациями территорий соглашений о рассрочке погашения задолженности, взысканной в судебном порядке. В связи со сложной экономической и финансовой ситуацией темпы перечисления платежей от муниципалитетов снизились по сравнению с 2008 годом. При плане 97 784,4 тыс.руб. фактически было перечислено 76 085,3 тыс.руб., что составило 78%.

Фонд проводил активную работу с муниципальными образованиями, а также администрацией Кемеровской области по оказанию территориям финансовой помощи из областного бюджета на погашение задолженности прошлых лет. Сумма дотаций из областного бюджета составила в 2009 г. 26 594,5 тыс.руб.

В адрес Глав администраций в течение года направлялись телеграммы от имени Губернатора области, письма о необходимости исполнения в полном объеме утвержденных судом графиков рассрочки погашения задолженности. В сентябре ситуация по исполнению администрациями территорий графиков платежей была доложена на заседании областного штаба, по результатам направлены письма от имени первого заместителя Губернатора области Мазикина В.П. в адрес глав территорий с наиболее низкими темпами перечисления платежей.

По итогам 2009 года одна территория (г. Юрга) полностью выполнила соглашение о рассрочке, 20 территорий исполнили свои обязательства на 2009 год. 11 территорий не выполнили план, установленный в графиках, и сумма задолженности по ним составила 26 455,9 тыс.руб.

Плановые и фактические показатели исполнения администрациями графиков в 2009 году представлены на диаграмме.

Млн.руб.

МБ

ОБ

Исполнение бюджета ТФ ОМС

Бюджет Фонда на 2009 год утвержден Законом Кемеровской области от 18.12.2008 №109-ОЗ с изменениями от 08.06.2009 №54-ОЗ, от 26.12.2009 №133-ОЗ. Бюджет на 2009 год сбалансирован по доходам и расходам.

Внесение изменений в бюджет Фонда на 2009 год обусловлено необходимостью уточнения сумм налоговых платежей, взносов на ОМС неработающего населения, субвенций и субсидий ФФ ОМС, уточнения суммы остатка средств на начало года, изменения показателей расходной части бюджета.

Доходная часть бюджета состоит из налоговых и неналоговых доходов (ЕСН, налоги на совокупный доход) – их доля составляет 34% в общей структуре, и безвозмездных поступлений (взносы на ОМС неработающего населения, дотации, субсидии и субвенции, перечисляемых Фонду на выполнение территориальной программы ОМС, на ОМС неработающего населения (детей), на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан и детей-сирот, на выплаты медицинским работникам, оказывающим первичную медицинскую помощь) – их доля составляет 66%.

Основные плановые показатели бюджета Фонда на 2009 год:

§ доходная часть – 9 079,1 млн.руб.

§ расходная часть – 9 210,4 млн.руб.

Исполнение основных показателей бюджета Фонда за 2009 год:

§ доходная часть – 9 054,9 млн.руб. (исполнение 99,7%),

§ расходная часть – 8 748,4 млн.руб. (исполнение 95,0%)

Доходы Фонда в 2009 году приведены в таблице

млн.руб.

	план	факт	отклонение	%
ОСТАТОК СРЕДСТВ НА НАЧАЛО ГОДА	131,2	131,2	0,0
ДОХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА	9 079,1	9 054,9	-24,2	99,7%
I. НАЛОГОВЫЕ И НЕНАЛОГОВЫЕ ДОХОДЫ	3 086,2	3 062,0	-24,2	99,2%
1. Налоги и взносы на социальные нужды	2 871,9	2 855,5	-16,4	99,4%
Единый социальный налог, зачисляемый в территориальные фонды обязательного медицинского страхования	2700,0	2 705,5	5,5	100,2%
Недоимка и пени по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения	171,9	150,0	-21,9	87,3%
2. Налоги на совокупный доход	131,8	128,8	-3,0	97,7%
Налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения	79,0	76,7	-2,3	97,1%
Налог, взимаемый с налогоплательщиков, выбравших в качестве объекта налогообложения доходы	46,0	44,6	-1,4	97,1%
Налог, взимаемый с налогоплательщиков, выбравших в качестве объекта налогообложения доходы, уменьшенные на величину расходов	16,0	15,7	-0,3	98,2%
Минимальный налог, зачисляемый в бюджеты государственных внебюджетных фондов	17,0	16,4	-0,6	96,3%
Единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности	52,0	51,3	-0,7	98,6%
Единый сельскохозяйственный налог	0,8	0,8	0,0	97,0%
3. Задолженность по отмененным налогам, сборам и иным обязательным платежам	0,8	1,2	0,4	143,6%
4. Прочие неналоговые доходы	125,4	120,4	-5,0	96,0%
Возврат средств за лечение инообластных больных	65,0	77,0	12,0	118,5%
Средства на оплату медицинской помощи незастрахованным гражданам по договору с ДОЗН	60,4	40,2	-20,2	66,5%
5. Другие поступления, в том числе возврат остатков неиспользованных субсидий и субвенций прошлых лет	-43,8	-43,9	0,1	175,0%
II. БЕЗВОЗМЕЗДНЫЕ ПОСТУПЛЕНИЯ	5 992,9	5 992,9	0,0	100,0%
1. Межбюджетные трансферты областного бюджета	3 557,1	3 557,1	0,0	100,0%
Страховые взносы на обязательное медицинское страхование, уплачиваемые в территориальные фонды обязательного медицинского страхования органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации	3 125,0	3 125,0	0,0	100,0%
Субвенции на осуществление денежных выплат участковым врачам	432,1	432,1	0,0	100,0%
Средства на финансирование эксперимента по переходу медицинских учреждений на одноканальное финансирование	19,5	19,5	0,0	100,0%
2. Межбюджетные трансферты ФФ ОМС	2 416,3	2 416,3	0,0	100,0%
Субсидии Федерального фонда ОМС на выполнение ТПОМС	2 190,4	2 190,4	0,0	100,0%
Субсидии на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)	85,5	85,5	0,0	100,0%
Субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	103,0	103,0	0,0	100,0%
Субсидии на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	37,4	37,4	0,0	100,0%

Несмотря на финансово-экономический кризис в стране, общий объем поступления средств в ТФ ОМС в 2009 году превысил уровень 2008 года на 8%. Но при этом изменилось соотношение между налоговыми и безвозмездными поступлениями в систему ОМС:

вид поступлений/

период

налоговые и неналоговые поступления

безвозмездные поступления

2008 год

40%

60%

2009 год

34%

66%

Влияние кризиса нашло отражение в том, что на 8% снизился объем налоговых и неналоговых поступлений, но выправить ситуацию позволил возросший объем дотаций ФФ ОМС на выполнение Территориальной программы ОМС (с 720 млн.руб. до 2 млрд. 190 млн.руб.). В целом объем безвозмездных поступлений увеличился по сравнению с 2008 годом на 19%.

Доходная часть бюджета ТФ ОМС состоит из двух частей – средства ОМС и средства, поступившие из Федерального фонда ОМС для реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

млн.руб.

наименование показателя	план	факт		исполне-ние
наименование показателя	план	сумма	доля	исполне-ние
ДОХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА в том числе:	9 079,1	9 054,9	100%	99,7%
Доходы на финансирование ОМС	8 506,6	8 482,4	93,7%	99,7%
Национальный проект «ЗДОРОВЬЕ»	572,5	572,5	6,3%	100,0%
Субвенции на осуществление денежных выплат участковым врачам	432,1	432,1		100,0%
Субсидии на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	103,0	103,0		100,0%
Субсидии на проведение диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	37,4	37,4		100,0%

Средства для финансирования национального проекта «Здоровье» поступили в полном объеме.

Расходы Фонда в 2009 году приведены в таблице

млн.руб.

Наименование	План	Факт	+/-	% исп.
РАСХОДНАЯ ЧАСТЬ БЮДЖЕТА	9 210,3	8 748,4	-461,9	95%
I. ЗДРАВООХРАНЕНИЕ	9 039,2	8 589,1	-450,1	95%
1. Расходы на финансирование Территориальной программы ОМС	8 320,8	7 919,9	-400,9	95%
в т.ч. на ведение дела СМО	229,7	238,7	-9,0	104%
2. Расходы на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей)	85,5	85,5	0,0	100%
3. Проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан	103,0	101,8	-1,2	99%
4. Проведение диспансеризации детей-сирот	37,4	37,4	0,0	100%
5. Денежные выплаты участковым врачам	432,1	403,6	-28,5	93%
6. Расходы на финансирование медицинской помощи незастрахованным гражданам по договору с ДОЗН	60,4	40,9	-19,5	68%
II. ВЫПОЛНЕНИЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ ФУНКЦИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДОМ	171,1	159,3	-11,8	93%

98,2% средств, поступивших в Фонд, были направлены на финансирование здравоохранения, 1,8% на выполнение Фондом управленческих функций, данные расходы не превышают норматив, установленный Правлением Фонда (2,2%).

Финансирование Территориальной программы ОМС увеличилось по сравнению с 2008 годом на 18%. Рост финансирования обеспечен увеличением суммы дотации, поступившей из ФФОМС.

Направления приоритетного национального проекта «Здоровье» профинансированы несколько ниже запланированной величины, что связано с переходящим остатком средств на следующий финансовый год.

· Выплаты медицинским работникам первичного звена.

На 01.01.2009 регистр медицинских работников первичного звена составлял 3053 человек, в том числе 1359 участковых врачей и 1694 участковых медицинских сестер. По состоянию на 01.01.2010 регистр медицинских работников сократился и составил 3017 человек, в том числе 1325 участковых врачей и 1692 участковых медицинских сестер.

Финансирование по данному направлению составило 403,6 млн.руб., данные выплаты производились с учетом объема выполненных услуг.

· Финансирование дополнительной диспансеризации работающих граждан

За 2009 год в Кемеровской области осмотрено более 97 тыс. работающих граждан. Прошедшие диспансеризацию граждане распределились по группам здоровья следующим образом: I группа (27,97%); II группа (16,9%); III группа (53,45%); IV группа (1,65%); V группа (0,03%).

На первом месте болезни костно-мышечной системы, на втором болезни органов зрения, на третьем болезни системы кровообращения.

Финансирование по данному направлению составило 101,8 млн. руб.

· Финансирование диспансеризации детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

В 2009 году численность детей, подлежащих диспансеризации составила 13 198 человек, в том числе 1 122 ребенка в возрасте от 0 до 4-х лет и 12 076 человек в возрасте от 5 до 17 лет.

Финансирование по данному направлению составило 37,4 млн. руб.

Деятельность страховых медицинских организаций

млн.руб.

Показатель	Сумма	Структура,%
Остаток на начало	19,2
Поступления, всего	7 930,6	100%
из Территориального фонда ОМС	7 921,6	99,9%
другие источники	9,0	0,1%
Израсходовано, всего	7 855,9	100%
на оплату медицинских услуг	7 511,5	95,6%
на финансирование предупредительных мероприятий	112,9	1,4%
на ведение дела СМО	218,3	2,8%
прочие расходы	13,2	0,2%
Остаток на конец периода	93,9

Доходы страховых медицинских организаций в 2009 году составили 7930,6 млн.руб., что на 17% больше, чем в предыдущем 2008 году. Основным источником поступлений являются средства, перечисляемые Фондом по подушевому нормативу финансирования – они составили 99,9% от общей суммы доходов. Незначительная часть средств – 0,1% - поступила из других источников (восстановление нецелевого использования средств).

95,6% поступивших средств было перечислено в медицинские учреждения на оплату медицинских услуг.

2,8% составили расходы на ведение дела страховых медицинских организаций.

Кроме указанных расходов, производилась оплата предупредительных мероприятий – 1,4% от общей суммы расходов.

В 2009 году часть средств резерва предупредительных мероприятий, формируемого СМО, направлялась на финансирование социально значимых направлений здравоохранения по программам, утвержденным Правлением ТФ ОМС.

· «Охрана материнства и детства» - исполнение 85%

В рамках указанной программы предусмотрено дополнительное финансирование следующих направлений: обеспечение медицинских учреждений области наркозно – дыхательным оборудованием, приобретение оборудования для обеспечения пренатального скрининга, приобретение оборудования для искусственной вентиляции легких, приобретение оборудования для оказания медицинской помощи новорожденным, обеспечение лечебно – профилактических учреждений инфузионными шприцевыми насосами для оказания медицинской помощи детям.

Неисполнение программы связано с тем, что часть оборудования не успели поставить в 2009 году. Поставки осуществлены в начале 2010 года, тогда же проведено финансирование.

· «Реализации концепции медицинской профилактики заболеваний в Кемеровской области» - исполнение 100%

В рамках указанной программы предусмотрено дополнительное финансирование диагностических исследований среди групп риска по отдельным нозологиям (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, хроническая обструктивная болезнь легких, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки).

Работа со страхователями

По состоянию на 31.12.2009 численность застрахованных жителей Кемеровской области по обязательному медицинскому страхованию составила 2 543 085 человек. По отношению к началу года численность застрахованных увеличилась на 11 625 человек или 0,5%.

По информации, предоставленной Территориальными фондами субъектов РФ, 66 757 жителей Кузбасса застрахованы в СМО других регионов.

По информации Федеральных силовых структур общая численность граждан, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию, составляет 60 000 человек.

Уровень охвата страхованием по ОМС жителей Кемеровской области равен 94,6% от статистической численности населения области, которая по данным территориального органа государственной статистики на 01.01.2009 г. составляла 2 821 859 человек. По отношению к началу года уровень охвата страхованием увеличился на 1,4%.

Для повышения охвата страхованием жителей Кемеровской области специалистами исполнительной дирекции были проведены следующие мероприятия:

· направлены письма 25 главам городов и районов с информацией об охвате страхованием;

· проведены совещания с главами или заместителями глав по социальным вопросам, главными врачами МУ и представителями СМО;

· в СМО направлялись сведения о пролеченных незастрахованных гражданах;

· в СМО направлялись сведения о юридических лицах и индивидуальных предпринимателях, зарегистрированных в ТФ ОМС, но не застрахованных по ОМС;

· проведены сверки численности неработающего населения с Администрациями сельских территорий (Беловский, Ленинск-Кузнецкий филиалы);

· разработаны новые памятки для страхователей, плакаты с информацией о СМО;

· активизирована работа по оказанию помощи инообластным гражданам в получении полисов ОМС из других регионов.

В 2009 году на территории Кемеровской области работали 6 страховых медицинских организаций.

Распределение страхового поля Кемеровской области между СМО по состоянию на 31.12.2009 года выглядит следующим образом:

В составе СМО, осуществляющих ОМС на территории Кузбасса, произошли следующие изменения:

· ЗАО СМК «АСК-Мед Кузбасс» прекратила свою деятельность в системе ОМС на территории области 01.07.2009 года;

· ОАО МСК «Шексна - М» прекратила свою деятельность в системе ОМС 01.01.2010 года;

· Кемеровский филиал ООО «СК «ВСК-Милосердие» с 01.12.2009 года начал работу в системе ОМС;

Всеми СМО на 31.12.2009 года было заключено 43 265 договоров ОМС с предприятиями, организациями и индивидуальными предпринимателями на страхование работающих граждан, что на 2 925 договоров больше по сравнению с началом года.

На 31.12.2009 года структура застрахованных выглядит следующим образом:

ü работающих граждан - 1 000 894 человека (39,4 %)

ü неработающих граждан – 1 542 191 человек (60,6%), из них:

· дети до 18 лет - 513 132 человека (33,3%),

· пенсионеры - 565 196 человек (36,6 %),

· прочие категории - 463 863 человека (30,1%).

На 31.12.2009 года было застраховано:

ü 1 120 558 мужчин (44,1%)

ü 1 422 527 женщин (55,9%)

Ежемесячно специалистами отдела проводится анализ интегрированной базы данных застрахованных (далее – ИБД), по результатам которого в СМО и филиалы ТФ ОМС направляются письма с выявленными ошибками.

На конец 2009 года в интегрированной базе данных застрахованных было выявлено 18 456 ошибок, по отношению к началу года их число сократилось на 70%.

Основные виды ошибок:

· Наличие в базе «двойников» физических лиц.

· Отсутствие паспортных данных.

· Повторяющиеся паспортные данные.

· Застрахованные, получившие полисы до 01.01.2005 года.

· Наличие в базе сведений об иностранных гражданах.

В течение года проводился ряд мероприятий с целью повышения актуальности ИБД.

1. Работа с Управлением ЗАГС Кемеровской области.

Были проанализированны предоставленные Управлением ЗАГС сведения об умерших в течение 2009 года 45 136 гражданах, сведения о 94% из них были обнаружены в ИБД. Полученная информация направлена в СМО для выведения из баз данных и в филиалы ТФ ОМС для контроля. Также проверены сведения за прошлый период - с 2000 по 2008 гг. - общей численностью 450 тыс. человек, из них только 1,5% оказались не выведенными из ИБД. Эта информация также направлена в СМО.

2. Работа по подтверждению факта постоянной регистрации на территории Кемеровской области.

Для поддержания базы данных в актуальном и действительном состоянии постоянно проводятся проверки сведений о застрахованных на предмет подтверждения факта постоянной регистрации их на территории Кемеровской области.

3. Встречные сверки численности застрахованных с отделами кадров предприятий

Встречные проверки на предприятиях проводятся с целью проверки полноты охвата страхованием работающих на данных предприятиях, сверки идентификационных реквизитов застрахованных с данными отделов кадров предприятий, а также своевременности обеспечения полисами ОМС застрахованных и соответствия номеров полисов номерам договоров.

4. Работа по уточнению охвата страхованием детей в детских дошкольных учреждениях.

5. Возврат недействительных полисов ОМС.

В соответствии с «Типовыми правилами ОМС граждан» ТФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС.

6. Камеральные проверки.

В 2009 году отделом проводились камеральные проверки по различным тематикам, а именно:

· Обоснованность выдачи полисов ОМС индивидуальным предпринимателям по статусам неработающего населения;

· Обоснованность продления полисов гражданам, убывшим за пределы Кемеровской области;

· Соответствие идентификационных реквизитов застрахованных, указанных в списках работающих, предоставляемых страхователями при получении карточки страхователя.

В течение года проводилась работа с налогоплательщиками, зарегистрированными в ТФ ОМС по следующим направлениям:

1. Работа с налогоплательщиками, зарегистрированными в ТФ ОМС, но не имеющими договоры ОМС работающих граждан. Сведения о них направлялись в СМО, которые впоследствии заключали с ними договоры страхования. В результате этой работы было застраховано 3300 человек из 9398 (35%).

2. Работа с налогоплательщиками, снятыми с налогового учета

Направлено сведений из ТФ ОМС в СМО о снятии с налогового учета 13705 страхователей, из них 15% имели действующие договоры ОМС со СМО, которые впоследствии были расторгнуты.

§ Работа с реестрами пролеченных граждан.

Проводилась проверка реестров на оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам. Информация об ошибках, имеющихся в реестрах и затрудняющих определение этих граждан в интегрированной базе данных застрахованных, направлялась в медицинские учреждения. О результатах проведенной работы было проинформировано Управление здравоохранения администрации г.Кемерово. Данная работа имеет целью осуществление более полного и своевременного финансирования оказанной медицинской помощи незастрахованным гражданам.

Также в ходе этой проверки были отмечены случаи включения в реестры информации об оказании медицинской помощи умершим гражданам (2991 посещений за 2 месяца). На имя руководителей медицинских учреждений были направлены письма для предоставления объяснений по вышеуказанным фактам. Аналогичные письма были направлены и в СМО.

Анализ этих случаев показал, что включение медицинскими учреждениями посещений умерших граждан производилось по следующим причинам:

- не представлены медицинские документы - 20,3%

- ошибка оператора - 9,7%

- оформление посмертного эпикриза - 3,1%

- выдача справки о смерти - 9,9%

- в амбулаторных картах не были оформлены посещения к специалистам - 24,2%

- прочие причины (в том числе фиктивные посещения) - 32,8%

§ Работа с карточкой страхователя.

В течение 2009 года специалистами ТФ ОМС и его филиалов выдано 45 735 карточек страхователя, в том числе для страховой кампании 2009 года 16 833, для страховой кампании 2010 года 28 890.

§ Взаимодействие с Управлением судебных приставов

В 2009 году в рамках подписанного Соглашения о взаимодействии продолжалась обработка электронных реестров, получаемых по закрытому каналу связи из Управления судебных приставов Кемеровской области. При получении файлов проводилась сверка сведений о гражданах с интегрированной базой данных для определения места жительства и работы должника. За 2009 год специалистами отдела было обработано 2 014 реестров на общую численность 229 832 человека.

Реализация Территориальной программы

Формирование и выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования Кемеровской области осуществлялось в 2009 году в соответствии с Программой государственных гарантий, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 05 декабря 2008 г. № 913, и Территориальной программой Кемеровской области, утвержденной Законом Кемеровской области от 29.12.2008 №129-ОЗ.

Стоимость Территориальной программы ОМС на 2009 год составила 8394,8 млн.руб. с дефицитом 3678,5 млн.руб. (или 30,5%) к расчетной стоимости (12073,3 млн.руб.). Динамика финансового обеспечения территориальной программы ОМС приведена на диаграмме (млн.руб.).

В целях реализации ТП ОМС всеми территориями Кемеровской области были разработаны муниципальные задания на предоставление медицинских услуг в медицинских учреждениях. Общая стоимость МЗ за 2009 год составила 8 633,4 млн.руб. и превысила утвержденную стоимость ТПОМС на 409,7 млн.руб. за счет межтерриториальных потоков.

В 2009 году в реализации ТП ОМС участвовало 145 медицинских учреждений, имеющих статус юридического лица, из них:

· 115 муниципальных учреждений, в том числе 17 районных больниц;

· 14 ведомственных учреждений;

· 3 учреждения областного подчинения;

· 2 учреждения федерального подчинения – в г.Кемерово, Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний Сибирского отделения РАМН и Федеральное государственное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов Федерального медико-биологического агентства»;

· 11 частных медицинских учреждений: ООО «Поликлиника №4» г.Березовский; ООО «О(г)ВП» г.Юрга; в г.Кемерово: ООО «Медэк», ООО «Медицинская Практика», ООО «Сибирское здоровье», ООО «Кузбасская медицинская корпорация»; ООО «Губернский центр охраны здоровья металлургов» Гурьевский р-н; ООО «Поликлиника», г.Киселевск; ООО «Клиника медицинских осмотров» и ООО «Лео-М» в г.Прокопьевск; ООО «Здоровье», г.Полысаево.

Состав медицинских учреждений системы ОМС:

· 92 больничных учреждения;

· 28 амбулаторно-поликлинических учреждений;

· 25 стоматологических поликлиник;

Оказание стационаро-замещающей помощи в области обеспечивают:

· 64 дневных стационара при стационарах;

· 116 дневных стационаров при поликлиниках;

· 69 стационаров на дому;

· 13 центров амбулаторной хирургии.

В 2009 году в системе ОМС стали работать 9 медицинских учреждений:

· ФГУ «98 поликлиника СибВО» Минобороны России г.Кемерово

· ООО «Медицинская Практика» г.Кемерово

· ООО «Сибирское здоровье» г.Кемерово

· ООО «Кузбасская медицинская корпорация» г.Кемерово

· МУЗ «Центр ОВП» г.Кемерово

· ООО «Поликлиника» г.Киселевск

· ООО «Клиника медицинских осмотров» г.Прокопьевск

· ООО «Лео-М» г.Прокопьевск

· ООО «Здоровье» г.Полысаево

Прекратили свою деятельность в качестве самостоятельных юридических лиц МУЗ РБ №2 г.Таштагола (вошла в состав МУЗ «Таштагольская ЦРБ») и МУЗ «КСП №4» г.Кемерово (вошла в состав МУЗ «ГКСП №1», г.Кемерово).

К концу 2009 года все медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, имели лицензии.

В 2009 году в медицинских учреждениях Кемеровской области в рамках территориальной программы ОМС бесплатно получили стационарную медицинскую помощь свыше 489 тыс.человек, медицинскую помощь в дневных стационарах всех типов – 206 тыс.человек. Амбулаторно-поликлиническими учреждениями выполнено 23 394 тыс.посещений.

В динамике за 3 года данные показатели выглядят следующим образом:

Структура оказания медицинской помощи в 2009 году

Виды медицинской помощи	Федеральный норматив с учетом половозрастной структуры населения	Норматив в ТП ОМС	Факт 2009	Выполнение ТП ОМС, %
- стационарная помощь, к-дней на 1000 жителей	2 008,4	1 743,7	1 751,1	100%
- амбулаторно-поликлиническая помощь, посещений на 1000 жителей	8 481,2	8 481,2	8 456,1	100%
- дневные стационары, пациенто-дней на 1000 жителей	462,3	659,3	683,7	104%

Анализ деятельности медицинских учреждений Кемеровской области по основным объемным показателям

Показатели	2008 год	2009 год
Круглосуточный стационар
Среднегодовые койки	15 514	14 731
Пролечено больных план	470 701	462 355
факт	507 251	489 036
%	108%	106%
Койко-дни план	5 099 848	4 814 759
факт	5 196 443	4 914 735
%	102%	102%
Работа койки	335	334
Средняя длительность лечения план	10,8	10,4
факт	10,2	10,1
%	95%	97%
Оборот койки	32,7	33,2
Койко-дней на 1 жителя	1,86	1,75
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Посещения план	23 327 293	23 394 885
факт	22 394 349	23 394 100
%	96%	100%
Число посещений на 1 жителя	8,09	8,46
Дневные стационары
Койки ДС	3 341	3 339
Пролечено больных план	201 825	218 353
факт	193 015	206 600
%	96%	95%
Пациенто-дней план	1 736 301	1 865 467
факт	1 774 478	1 891 379
%	102%	101%
Работа койки	469	503
Среднее пребывание	9	9
Пациенто-дней на 1 жителя	0,64	0,68

В сравнении с 2008 годом в 2009 году количество среднегодовых коек уменьшилось на 783 (5%), количество пролеченных уменьшилось на 18 215 человек (4%), количество проведенных койко-дней на 5%. Следует отметить увеличение показателя оборота койки на 1,5% и снижение средней длительности лечения в круглосуточном стационаре на 1%. Количество койко-дней на 1 жителя уменьшилось на 6% (с 1,86 до 1,75). Показатель работы койки в сравнении с 2008 годом существенной динамики не имеет.

В сравнении с 2008 годом коечный фонд дневных стационаров уменьшился на 2 койки. В дневных стационарах всех типов пролечено на 13 585 пациентов больше (7%). Увеличился показатель пациенто-дней на 1 жителя с 0,64 до 0,68, прирост к факту 2008 года составил 6%. Количество выполненных амбулаторно-поликлинических посещений выросло на 999 751 (4%). Как позитивную следует отметить тенденцию к увеличению количества посещений на 1 жителя с 8,09 до 8,46 (прирост 5%).

Исполнение муниципального задания по стационарной помощи

Территории	Койко-дней на 1000 жителей			Уровень госпитализации на 1000 жителей
	Койко-дней на 1000 жителей			Уровень госпитализации на 1000 жителей
	МЗ	факт	% откл.	МЗ	факт	% откл.
Анжеро-Судженск	1 612,0	1 630,9	1%	153,9	165,5	8%
Белово	1 839,1	1 880,8	2%	174,7	195,8	12%
Березовский	1 550,3	1 435,6	-7%	150,0	146,8	-2%
Калтан	1 766,3	1 748,8	-1%	168,1	178,1	6%
Кемерово	1 845,4	1 904,7	3%	178,5	182,1	2%
Киселевск	1 452,6	1 357,9	-7%	145,5	141,2	-3%
Красный брод	1 363,8	1 393,1	2%	136,7	150,2	10%
Ленинск-Кузнецкий	1 900,0	1 882,1	-1%	205,0	208,2	2%
Междуреченск	1 800,0	1 784,2	-1%	182,1	182,8	0%
Мыски	1 750,0	1 801,9	3%	172,5	176,6	2%
Новокузнецк	1 873,0	1 865,7	0%	164,4	169,5	3%
Осинники	1 655,0	1 849,5	12%	152,6	182,7	20%
Полысаево	1 727,7	1 761,7	2%	172,7	191,5	11%
Прокопьевск	1 625,0	1 652,1	2%	162,3	170,7	5%
Тайга	1 914,3	1 866,6	-2%	184,9	176,1	-5%
Юрга	1 602,8	1 571,9	-2%	152,6	179,2	17%
р.Беловский	1 334,8	1 209,6	-9%	130,7	130,7	0%
р.Гурьевский	1 435,1	1 330,4	-7%	146,6	152,2	4%
р.Ижморский	2 075,6	2 112,9	2%	206,9	228,8	11%
р.Кемеровский	1 593,6	1 656,7	4%	150,5	172,8	15%
р.Крапивинский	1 591,7	1 629,1	2%	161,3	161,9	0%
р.Л-Кузнецкий	1 438,1	1 336,4	-7%	140,9	146,3	4%
р.Мариинский	1 549,7	1 675,3	8%	158,2	172,8	9%
р.Новокузнецкий	1 835,6	1 811,6	-1%	174,7	176,6	1%
р.Прокопьевский	1 450,7	1 624,3	12%	141,8	172,3	22%
р.Промышлен-й	1 605,7	1 540,0	-4%	162,2	167,9	4%
р.Таштагольский	1 862,6	2 057,3	10%	175,4	191,2	9%
р.Тисульский	1 700,5	1 682,7	-1%	171,6	172,1	0%
р.Топкинский	1 411,8	1 382,4	-2%	138,8	146,9	6%
р.Тяжинский	1 767,6	1 770,7	0%	176,9	172,5	-3%
р.Чебулинский	1 650,5	1 608,7	-3%	160,2	165,3	3%
р.Юргинский	1 799,8	1 679,4	-7%	182,6	181,1	-1%
р.Яйский	1 629,4	1 769,9	9%	166,7	175,2	5%
р.Яшкинский	1 498,9	1 491,0	-1%	153,5	164,4	7%
ИТОГО:	1 736,4	1 751,1	1%	166,8	174,2	4%

Объемы стационарной медицинской помощи для застрахованных территории учитывают медицинскую помощь, оказанную как на своей территории, так и за пределами территории страхования. Фактический показатель койко-дней на 1000 жителей превышает плановый на 1%. Превышение объемов по стационарной помощи в сравнении с ТП ОМС отмечается на 15 территориях.

По итогам 2009 года уровень госпитализации остается высоким на территориях: г.Анжеро-Судженск, г.Белово, п.г.т.Красный брод, г.Осинники, г.Полысаево, г.Юрга, р-н Ижморский, р-н Кемеровский, р-н Мариинский, р-н Прокопьевский, р-н Таштагольский и р-н Яшкинский.

Исполнение муниципального задания по амбулаторно-поликлинической помощи и стационаро-замещающим технологиям

Территории	Посещения			Дневные стационары (дни лечения)
Территории	МЗ	факт	%	МЗ	факт	%
Анжеро-Судженск	905 904	900 190	-1%	56 556	59 089	4%
Белово	1 322 866	1 310 199	-1%	56 098	58 068	4%
Березовский	369 490	342 486	-7%	32 722	31 385	-4%
Калтан	235 778	246 785	5%	13 999	14 434	3%
Кемерово	4 870 373	4 887 899	0%	364 433	355 395	-2%
Киселевск	972 010	955 109	-2%	70 867	76 642	8%
Красный брод	127 578	116 553	-9%	6 012	6 429	7%
Л-Кузнецкий	898 821	896 221	0%	51 281	50 519	-1%
Междуреченск	1 025 239	1 010 490	-1%	72 699	73 243	1%
Мыски	437 839	438 215	0%	30 462	33 680	11%
Новокузнецк	4 824 680	4 837 451	0%	477 831	486 617	2%
Осинники	616 000	647 613	5%	40 184	43 878	9%
Полысаево	199 620	204 468	2%	13 531	14 975	11%
Прокопьевск	2 034 194	2 113 467	4%	154 742	159 763	3%
Тайга	179 845	149 608	-17%	8 853	6 396	-28%
Юрга	591 584	594 161	0%	36 734	36 633	0%
р.Беловский	150 000	171 008	14%	20 638	19 416	-6%
р.Гурьевский	387 222	401 644	4%	30 732	33 843	10%
р.Ижморский	83 882	82 589	-2%	7 250	8 056	11%
р.Кемеровский	116 635	126 098	8%	8 637	8 908	3%
р.Крапивинский	143 965	134 009	-7%	17 394	16 792	-3%
р.Л-Кузнецкий	96 104	100 525	5%	24 679	25 213	2%
р.Мариинский	386 199	345 246	-11%	43 549	41 850	-4%
р.Новокузнецкий	144 200	144 697	0%	20 198	20 603	2%
р.Прокопьевский	154 000	153 388	0%	8 797	9 119	4%
р.Промышлен-й	302 045	280 708	-7%	32 681	32 921	1%
р.Таштагольский	472 653	518 520	10%	33 427	37 254	11%
р.Тисульский	195 522	198 345	1%	21 072	22 311	6%
р.Топкинский	374 205	339 453	-9%	42 228	34 348	-19%
р.Тяжинский	219 803	214 970	-2%	19 070	18 964	-1%
р.Чебулинский	103 582	102 040	-1%	12 472	12 076	-3%
р.Юргинский	146 927	132 351	-10%	10 255	12 887	26%
р.Яйский	131 500	131 938	0%	7 000	7 596	9%
р.Яшкинский	174 620	165 656	-5%	18 384	22 076	20%
ИТОГО:	23 394 885	23 394 100	0%	1 865 467	1 891 379	1%

В целом по Кемеровской области выполнение муниципального задания по посещениям составило 100%, в то же время территориями: (г.Березовский, п.г.т.Красный брод, г.Тайга, р-н Крапивинский, р-н Мариинский, р-н Промышленновский, р-н Топкинский, р-н Промышленновский, р-н Прокопьевский, р-н Топкинский, р-н Юргинский), объемы медицинской помощи по посещениям выполнены менее чем на 95%.

Не выполнены объемные показатели муниципального задания по дневным стационарам следующими территориями: г.Березовский, г.Тайга, р-н Беловский, р-н Крапивинский, р-н Мариинский, р-н Топкинский, р-н Юргинский.

Расходы системы обязательного медицинского страхования (как источника финансирования территориальной программы ОМС) в 2009 году составили 8 164,8 млн. рублей (или 97,3 % от годового плана).

Показатели финансирования медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями:

млн.руб.

Сальдо на 01.01.09

«+» аванс, «-» задолж.

План МЗ

Принято к оплате

Уровень исполнения плана МЗ, %

Фактически перечислено в МУ

Уровень финансирования к принято к оплате, %

Сальдо на 01.01.10

«+» аванс,

«-» задолж.

-14,0

7 441,5

7 451,1

100%

7 481,9

100,4%

16,9

Страховые медицинские организации в полном объеме оплатили медицинскую помощь, оказанную лечебными учреждениями застрахованным гражданам (на 01.01.2010 уровень финансирования 100,4% от принятых к оплате счетов без учета задолженности на 01.01.2009).

В 2009 году погашена задолженность предыдущих периодов перед медицинскими учреждениями Кемеровской области. По состоянию на конец 2009 года авансирование медицинских учреждений составило 16,9 млн.руб.

Приоритетной задачей в развитии здравоохранения Кемеровской области является смещение акцентов с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной помощи на более экономически выгодную и доступную амбулаторно-поликлиническую.

Информация о запланированной и фактически сложившейся в 2007-2009 году структуре затрат на медицинскую помощь приведена на диаграмме:

Нормативная структура затрат по видам помощи:

Динамика фактически сложившейся структуры затрат по видам помощи:

Анализируя структуру медицинской помощи необходимо отметить, что проблема смещения объемов медицинской помощи на амбулаторный этап осталась не решенной, доля амбулаторно-поликлинической помощи по прежнему, не превышает 40%. Механизмом для изменения ситуация является введение фондодержания в поликлиниках. Работа по внедрению фондодержания началась в 2008 году и продолжалась в течение 2009 года.

По итогам года по фондодержателям получены разные результаты, как положительные, так и отрицательные. По 17 территориям затраты на медицинскую помощь прикрепленному населению превысили бюджет фондодержателя, в целом на 53 млн.руб. По 4 территориям имеется экономия в размере 13 млн. руб.

Территориальная программа ОМС определяет виды расходов медицинских учреждений, финансируемые за счет средств ОМС.

Согласно Базовой программе ОМС за счет средств ОМС финансировалось 5 направлений расходов:

· оплата труда;

· начисления на фонд оплаты труда;

· медикаменты, перевязочные средства и прочие лечебные расходы;

· мягкий инвентарь и обмундирование;

· продукты питания.

В целях повышения качества услуг в сфере здравоохранения с ориентацией на конечный результат в 2009 году начат эксперимент по переходу медицинских организаций на преимущественно одноканальное финансирование. Коллегией Администрации Кемеровской области утвержден перечень учреждений здравоохранения, участвующих в эксперименте. В связи с этим подписаны трехсторонние соглашения о реализации эксперимента между Главным финансовым управлением Кемеровской области (ГФУ), ТФ ОМС и администрациями муниципальных образований.

В эксперименте принимали участие 6 учреждений Кемеровской области (5 ММО). Дополнительно к базовому тарифу из средств ОМС производилось финансирование в части оплаты расходов за коммунальные услуги. По итогам года перечислено в медицинские учреждения здравоохранения 19 470 тыс.руб. или 100% от суммы, запланированной в бюджете ТФ ОМС по данному направлению.

Медицинские учреждения, работающие в условиях эксперимента, в целом положительно оценивают наше взаимодействие. Экономия по затратам на коммунальные услуги в сумме 1526 тыс.рублей, была использована медицинскими учреждениями на увеличение расходов по приобретению медикаментов, продуктов питания и мягкого инвентаря, внедрению энергосберегающих технологий.

Планируемая в территориальной программе ОМС структура тарифа за последние 3 года:

Доля фонда оплаты труда медицинских работников в планируемой структуре расходов на медицинскую помощь снизилась по отношению к 2007-2008 годам, при этом увеличилась планируемая доля затрат на приобретение медикаментов и перевязочных средств, а также на приобретение продуктов питания. Аналогичная ситуация наблюдается при анализе фактического исполнения. Это объясняется тем, что финансирование медицинских учреждений с 2009 года стало производиться за выполненные объемы медицинских услуг.

Фактически сложившаяся структура тарифа в медицинских учреждениях Кемеровской области в динамике за последние 3 года выглядит следующим образом:

В 2009 году фактическая структура в части оплаты труда превышает утвержденную в ТП ОМС. При этом доля расходов на приобретение медикаментов и перевязочных средств ниже, чем по нормативу в ТП ОМС. Также ниже утвержденных в ТП ОМС доли расходов на приобретение продуктов питания и мягкого инвентаря.

Медицинскими учреждениями были привлечены средства ОМС для оплаты прочих статей – 1,9% в структуре (расходы медицинских учреждений, произведенные за счет средств РФПМ, а также нерациональное использование средств ОМС, подлежащее восстановлению). Кроме этого, в данную статью включены расходы на коммунальные услуги по медицинским учреждениям, перешедшим на преимущественно одноканальное финансирование.

В 2009 году решением областной согласительной комиссией введено обязательное соблюдение утвержденной структуры тарифа медицинскими учреждениями. В целом по области фактически начисленный ФОТ не превышает ФОТ, начисленный по утвержденным тарифам от принятых к оплате счетов медицинских учреждений. Однако по ряду территорий имеется перерасход, в том числе: г.Березовский – 11,8%; г.Киселевск – 6,2%; р.Прокопьевский – 3,7%; р.Топкинский – 1,7%.

По сравнению с предыдущим годом увеличилась доля расходов на медикаменты и перевязочные средства (с 11,5% до 15,3 %).

Стрелка вверх: 49,5%
к
2008 Стрелка вверх: 1,1%
к
2007

Увеличение доли медикаментов в 2009 году на 49,5% по отношению к 2008 году достигнуто за счет проведенной реорганизации коечного фонда и соответственно финансового наполнения тарифа ОМС.

Мониторинг лекарственного обеспечения и цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения

В течение 2009 года в медицинских учреждениях Кемеровской области было проведено два мониторинга лекарственного обеспечения и цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, закупленные за счет средств бюджета и ОМС.

Мониторинги проводились на основании совместных приказов ДОЗН КО и ТФОМС КО от 11.02.2009 № 175/11 и от 15.10.2009 № 1375/83 «О проведении мониторинга лекарственного обеспечения и цен на лекарственные средства и изделия медицинского назначения».

В мониторинге за II полугодие 2008 года приняли участие 53 МУ, оказывающих населению области стоматологическую помощь - процент охвата мониторингом в целом по области составил 39%. В состав медицинских учреждений – участников мониторинга входили как специализированные стоматологические поликлиники, так и многопрофильные ЛПУ, имеющие в своей структуре стоматологические кабинеты (рис.1).

рис.1

Перечень ЛС и ИМН включал в себя 20 наименований по 4-м направлениям: лекарственные средства - 30%, изделия медицинского назначения-30%, стоматологические материалы-20% и стоматологический инструментарий – 20%.

Каждое МУ представило к мониторингу в среднем от 5 до 11 наименований. При этом, у 45% МУ более половины представленных наименований ЛС закуплены по ценам, превышающим среднеобластные.

В основном, превышение фактических цен закупа над сложившимися среднетерриториальными ценами составило не более 20%, а над среднеобластными – до 30-35%.

В ходе данного мониторинга был проведен сравнительный анализ фактических цен на ЛС, ИМН и расходные материалы при самостоятельном закупе МУ с ценами по условиям государственных контрактов на III и IV кварталы 2008 года, заключенных ТФОМС в рамках централизованного обеспечения медицинских учреждений медикаментами, ИМН и расходными материалами за счет средств ОМС. Анализ показал, что фактические цены при самостоятельном закупе МУ, и как результат – среднеобластная цена по одноименным позициям, значительно превышают цены, определенные условиями государственных контрактов ТФОМС при централизованном обеспечении.

На рис.2 приведены данные сравнительного анализа цен на бинт 7х14 нестерильный.

рис.2

В мониторинге за I полугодие 2009 года приняли участие 60 МУ, в результате процент охвата МУ мониторингом в целом по области составил 41%. В состав МУ – участников мониторинга входили многопрофильные городские и районные ЛПУ, а так же стоматологические и ведомственные МУ.

Перечень ЛС и ИМН для проведения мониторинга включал в себя 23 позиции (с учетом торговых наименований и форм выпуска – 53) по 3-м направлениям: лекарственные средства – 39%, изделия медицинского назначения - 39% и расходные медицинские материалы - 22% (рис.3).

рис.3

В ходе мониторинга было отмечено, что основной объем закупки представленных к мониторингу позиций был проведен медицинскими учреждениями в рамках централизованного обеспечения ЛС и ИМН (ЦЗ). Анализируя участие отдельных МУ в ЦЗ можно сделать вывод: наибольшее число (в среднем 40-50% из всех представленных к мониторингу наименований) случаев превышений фактических цен над среднеобластными и ценами по условиям государственных контрактов (ГК) на I и II кварталы 2009 года, заключенных ТФОМС для централизованного обеспечения, отмечается в тех медицинских учреждениях, у которых доля участия в централизованном закупе ЛС и ИМН низка (рис.4).

рис.4

В основном, превышение сложившихся среднетерриториальных цен над среднеобластными составляет 25-35% (рис.5).

рис.5

На основании результатов двух мониторингов финансовые санкции за необоснованное превышение затрат на приобретение ЛС и ИМН составили 567,9 тыс.руб. по 66 МУ, нерационально использующим денежные средства.

Выплаты стимулирующего характера составили 567,9 тыс.руб. по 32 МУ, эффективно организовавшим процесс лекарственного обеспечения.

Специалистами ТФОМС разработана и внедряется в настоящее время методика проверки рационального и эффективного использования денежных средств ОМС, направленных на медикаментозную составляющую лечебного процесса, которая позволит оценить фактические затраты МУ на лекарственную терапию и их соответствие действующим финансовым нормативам.

Результаты проверки только двух медицинских учреждений (были взяты одна из центральных районных больниц и одна городская больница) уже показали, что по двум нозологическим формам (артериальная гипертензия и пневмония неуточненной этиологии) около 27-32% денежных средств, затраченных на медикаментозную терапию и обследования, расходовались нерационально, а именно:

· назначались медикаменты, не входящие в Областной Формуляр;

· выявлены случаи назначения ЛС, не входящих в СМТ, соответствующий выставленному коду по МКБ;

· назначались ЛС без показаний;

· использовались нерациональные комбинации ЛС;

· выявлены случаи превышения разовой и суточной дозы ЛС;

· выявлены случаи необоснованной госпитализации и т.д.

Например, фактически на лекарственную терапию для одного из пациентов с артериальной гипертензией затрачено 923 руб., из которых обоснованными признаны только 26 руб. (3%). Это по одному из подвергнутых проверке медицинских учреждений.

Другой пример – из 52 случаев на общую стоимость 347,5 тыс.руб., подвергнутых проверке, 36 признаны фактами необоснованной госпитализации («цена» вопроса более 246,0 тыс.руб. или более 70% от стоимости всех проверенных случаев). В остальных 16 случаях обнаружены факты необоснованных расходов по статье затрат на медикаментозное обеспечение.

Проверки рациональности и эффективности использования денежных средств ОМС, направленных на лекарственную терапию, будут продолжаться специалистами Фонда совместно со страховщиками и в дальнейшем.

Деятельность ТФОМС по централизованному обеспечению медицинских учреждений медикаментами и продуктами питания

Работа по централизованному обеспечению медицинских учреждений медикаментами и изделиями медицинского назначения проводится с 2008 года во исполнение постановления Коллегии АКО от 29.12.2007 №385.

В 2009 году процент централизации увеличен до 80% от фактических расходов МУ на медикаментозное обеспечение за предыдущий год (в 2008 году 50%).

В 2009 году ТФОМС были заключены государственные контракты с поставщиками на сумму более 414 млн.руб. Проводимые Управлением государственного заказа АКО аукционы с учетом большого объема медикаментов позволили получить экономический эффект в размере более 35 млн.руб.

С учетом потребностей медицинских учреждений постоянно расширяется перечень медикаментов и изделий медицинского назначения, закупаемых централизованно (2 квартал 2008 года – 294 наименования, 4 квартал 2009 – 423). На 1 квартал 2010 года в перечень вошли уже 555 наименований ЛС и ИМН.

В настоящее время Правительством РФ поставлен вопрос о необходимости поддержки отечественных производителей товаров, о недостаточном использовании субъектами Российской Федерации потенциала российской фармацевтической промышленности. В связи с этим хотелось бы отметить, что доля ЛС и ИМН российского производства, закупаемых ТФОМС Кемеровской области централизованно, выросла во 2 квартале 2009 года по сравнению с аналогичным периодом 2008 года до 44% от общей суммы закупки (во 2 квартале 2008 года она составляла 37%), объем закупаемых лекарственных средств и изделий медицинского назначения отечественного производства был увеличен в среднем в 2,1 раза.

В 4 квартале 2009 года доля лекарств и изделий медицинского назначения отечественного производителя составила 45% (для сравнения – по данным Комитета Государственной Думы по охране здоровья в целом по РФ доля отечественных лекарств на рынке в стоимостном выражении составляет около 25%).

Количество заинтересованных медицинских учреждений, участвующих в централизованном снабжении, увеличилось с 76 до 110. Для ЛПУ такая схема работы выгодна с точки зрения ее экономической эффективности.

Начальные цены на медикаменты на аукцион определяются в соответствии с постановлениями Правительства РФ о государственном регулировании цен. По ряду наименований, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), утвержденный Правительством РФ, используются данные Государственного реестра зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на ЖНВЛС. Торги проводит Управление государственного заказа АКО.

С победителями ТФОМС заключает государственные контракты. Контролируется предельный размер оптовой надбавки (10%), применяемой поставщиками к ценам на ЛС и ИМН, регламентированный Постановлением Коллегии АКО от 08.04.2009 №153 (с 10.03.2010 вступило в силу новое Постановление Департамента цен и тарифов КО от 24.02.2010 №6).

При этом, в медицинские учреждения, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность (таких примерно 30%), лекарственные средства отгружаются поставщиками напрямую, а для тех, кто не имеет соответствующей лицензии – через аптеку-грузополучателя, которую определяет само медицинское учреждение. За возмещение накладных расходов по хранению и транспортировке ЛС и ИМН медицинское учреждение оплачивает аптеке-грузополучателю до 10% (предельный размер розничной надбавки 10% был регламентирован Постановлением Коллегии АКО от 08.04.2009 №153). По сети аптек ОАО «Аптеки Кузбасса», а их на территории области наибольшее количество, фактический размер возмещения (по Соглашению с МУ) составлял в 2009 году не более 4%.

Увеличивается число поставщиков, желающих принять участие в централизованном обеспечении медицинских учреждений медикаментами и изделиями медицинского назначения – если в прошлом году их было 13, то сегодня уже 24.

Специалистами ТФОМС разработаны формы отчетности для поставщиков и медицинских учреждений, которые позволяют своевременно отслеживать сроки и объемы поставок ЛС и ИМН, а так же своевременность расчетов за поставленный товар. Поставщики ежемесячно нарастающим итогом предоставляют в Фонд отчеты о поставках товара в медицинские учреждения. Медицинские учреждения отчитываются Фонду 1 раз в квартал. Все эти отчетные формы являются Приложениями к Государственным контрактам.

Работа по централизованному обеспечению продуктами питания учреждений здравоохранения начата в 2009 году во исполнение постановления Коллегии Администрации Кемеровской области от 25.12.2008 №576.

Соглашения на централизованное размещение государственного заказа на закупку продуктов питания подписали 77 медицинских учреждений Кемеровской области, в структуре которых есть стационары.

Разработана схема и определен механизм взаимодействия участников процесса централизованного обеспечения МУ продуктами питания, который аналогичен таковому при обеспечении медикаментами.

Обеспечение больниц продуктами питания осуществляется путем централизованных закупок в размере до 50% от их фактических расходов по статье затрат на приобретение продуктов питания за предыдущий год.

В условия государственных контрактов и договоров поставки в обязательном порядке включаются требования к качеству и безопасности продуктов питания. К поставке на территории Кемеровской области допускаются только продукты питания, разрешенные к применению в соответствии с действующим законодательством, качество которых соответствует требованиям ГОСТ, подтверждается сертификатами и удостоверениями качества и безопасности, заключениями органа Роспотребнадзора, дающего право поставлять конкретные продукты питания в учреждения здравоохранения.

В перечень продуктов питания для осуществления централизованного обеспечения учреждений здравоохранения входят 56 наименований (в 1 квартале 2009 года их было 40).

Общая сумма государственных контрактов с поставщиками продуктов питания составила более 32,7 млн. руб., а экономия – более 2,2 млн.руб.

Ежеквартально в поставках продуктов питания участвуют до 6 поставщиков.

Механизм централизованного обеспечения медицинских учреждений системы ОМС медикаментами, изделиями медицинского назначения, продуктами питания позволяет не только реально экономить финансовые средства здравоохранения, но и создать условия для развития добросовестной конкуренции среди поставщиков и поддержать отечественного товаропроизводителя.

Опыт ТФОМС Кемеровской области по оптимизации расходов в системе ОМС получил высокую оценку Федерального Фонда ОМС, в настоящее время в других регионах РФ наши коллеги начинают внедрять аналогичный механизм работы. Кроме того, решением Медицинского Совета Кемеровской области от 15 октября 2009 года отмечено, что централизация закупок медикаментов и продуктов питания полностью оправдала себя и Территориальному фонду ОМС медицинская общественность Кузбасса поручила продолжить реализацию данного механизма на территории региона.

Обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования

Принцип обеспечения всеобщности обязательного медицинского страхования реализуется в двух направлениях – оказание медицинской помощи жителям других регионов Российской Федерации в ЛПУ Кемеровской области и оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам нашего региона.

· Оказание медицинской помощи жителям других регионов

ТФ ОМС Кемеровской области, выполняя территориальную Программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ежегодно осуществляет взаимодействие с 84 Территориальными фондами других регионов. За последние 4 года объемы межтерриториальных расчетов за оказанную медицинскую помощь иногородним гражданам на территории Кемеровской области возросли в три раза.

За 2009 год Фондом ОМС Кемеровской области было получено реестров от Фондов других регионов на сумму 92 млн.руб., отказано в оплате реестров на сумму 6,7 млн.руб. Перечислено средств на оплату медицинской помощи 93 млн. руб., из них 69,2 млн. руб. по счетам, полученным в отчетном периоде.

Сумма счетов ТФ ОМС Кемеровской области, выставленных в адрес других Фондов, составила 83,8 млн. руб., получено мотивированных отказов в оплате реестров на сумму 8,8 млн.руб. Получено средств по предъявленным счетам в размере 77,1 млн.руб., из них 62,3 млн.руб. по счетам, предъявленным в отчетном периоде.

Наибольший удельный вес в структуре жителей Кемеровской области, получивших медицинскую помощь за ее пределами, занимают Сибирский (67%) и Центральный (16%) федеральные округа. Аналогичная ситуация и в случае с жителями других регионов, пролечившимися в ЛПУ Кемеровской области – Сибирский (78%) и Центральный (20%) федеральные округа.

Число наших граждан, получивших медицинскую помощь в других регионах РФ за 2009 год составило 71,5 тыс.чел. В большинстве случаев помощь была оказана в следующих регионах:

- республика Хакасия (19%)

- Томская область (19%)

- Красноярский край (13%)

- г.Москва (10%)

Число иногородних граждан, получивших медицинскую помощь на территории Кемеровской области, составило 147 тыс.чел. Наибольшее число обращений иногородних граждан с прилегающих территорий РФ отмечается в ЛПУ тех территорий Кемеровской области, с которыми они граничат или максимально приближены к ним. К таким относятся:

- Новосибирская область (45%)

- Красноярский край (14%)

· Оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам

С внедрением с 01.01.2009 технологии централизованной обработки реестров увеличилось количество предъявленных медицинскими учреждениями реестров за оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам.

По итогам 2009 года за лечение незастрахованных граждан в Фонд было предъявлено счетов на общую сумму 243 млн.руб., снято с оплаты 159 млн. рублей (90% причин снятия - пролеченные являются застрахованными гражданами и выставление к оплате медицинской помощи, оказанной в плановом порядке), что составляет более половины от предъявленных к оплате сумм. Оплачено Департаментом охраны здоровья населения 40 млн.руб. при утвержденной в областном бюджете сумме на эти цели 60,4 млн.руб.

За 2009 год отмечено нарастание задолженности ДОЗН по оплате реестров за оказание медицинской помощи незастрахованным гражданам, по состоянию на 01.01.2010 она составила 48932,0 тыс. рублей.

Защита прав застрахованных по ОМС граждан

Одной из основных задач фонда ОМС и страховых организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования, является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи по Территориальной программе ОМС.

В 2009 году в системе ОМС Кемеровской области зарегистрировано 72 тыс. обращений. В сравнении с 2008 годом (45 тыс.) прирост обращений составил 60%.

Структура обращений за 2009 год представлена на диаграмме.

В структуре всех обращений жалобы составили 4% или 3097 (2008 г. - 8% или 3591; 2007 г. – 21% или 8103; 2006 г. – 32% или 12434), заявления – 44% или 31993 (2008 г. – 4% или 1703; 2007 г. - 4% или 1806; 2006 г. – 8% или 3088), консультации – 52% или 37626 (2008 г. - 88% или 40115; 2007г.- 75% или 29225; 2006 г. – 60% или 23293).

Из 3097 поступивших жалоб обоснованными признаны 2683 или 87% (2008 г. - 2965 или 83%). От зарегистрированных обращений обоснованные жалобы составили 3,7%. В 2008 году обоснованные обращения составляли 6,5% от всех обращений. Продолжается снижение обоснованных жалоб в динамике. Количество обоснованных жалоб в 2009 г. составило 90% к уровню 2008 г.

Структура обоснованных жалоб граждан в динамике за 2008-2009 гг. приведена в таблице.

№ п/п	Причины обоснованных обращений	Кол-во причин обоснованных жалоб (абс. выражение)		% от общего количества причин		Обоснован- ность, ( % )
№ п/п	Причины обоснованных обращений	2008	2009	2008	2009	2008	2009
1	Взимание денежных средств за МП по ОМС, в т.ч. с оплатой лекарственных средств	2800	2621	94,4	97,7	87,5	89,4
2	Отказ в МП по ОМС	23	19	0,8	0,7	67,6	90,5
3	Выбор ЛПУ в системе ОМС	65	14	2,2	0,5	44,2	38,9
4	Организация работы ЛПУ	35	9	1,2	0,3	60,3	47,4
5	Лекарственное обеспечение при оказании МП	12	9	0,4	0,3	20,3	25,0
6	Качество медицинской помощи	15	7	0,5	0,3	31,2	20,0
7	Выбор врача	4	4	0,1	0,2	30,7	40,0
8	Обеспечение полисами ОМС	5	0	0,2	0,0	26,3	0,0
9	Прочие жалобы (этика и деонтология, санитарно-гигиеническое состояние ЛПУ)	8	0	0,2	0,0	57,1	0,0
	ИТОГО:	2967	2683	100,0	100,0	83,5	86,6

Жалобы, связанные с взиманием денежных средств за медицинскую помощь по ОМС, в том числе с оплатой лекарственных средств и изделий медицинского назначения, составили 98% (2008 г. – 94%, 2007 г. - 95%, 2006 г. - 94%, 2005 г. - 90%, 2004 г. – 85%). Обоснованность жалоб по платности медицинской помощи составила 89%. В сравнении с 2008 годом абсолютное количество обоснованных жалоб на платность медицинской помощи уменьшилось на 6% (179 жалоб).

Динамика жалоб на платность по ОМС на 10000 населения с 2003 по 2009 гг. приведена на диаграмме:

За 2009 год на досудебном этапе защиты прав граждан в системе ОМС удовлетворены с материальным возмещением гражданам 2616 жалоб или 98% от всех обоснованных (2008 г. - 2785 (94%), 2007 г. – 6291 (93%), 2006 г. - 8346 (90%), 2005г.– более 15 тыс. жалоб (86,3%)).

Сумма возмещения гражданам составила 7,5 млн. рублей (2008 г. - 5,7 млн. руб., 2007 г. - 10,1 млн. руб., 2006 г. - 9,7 млн. руб., 2005 г. – 16,3 млн. руб.). Сумма возмещения по каждой удовлетворенной жалобе составила 2862 рубля (2008 г. – 2038 руб., 2007 г. - 1610 руб., 2006 г. – 1167 руб., 2005 год – 1120 руб.).

В судебном производстве в 2009 году находилось 3 судебных иска на качество медицинской помощи (2008 г. - 6, 2007 г. – 11, 2006 г. – 11, 2005 г. – 18). Истцами выступали пациенты. Судебное решение принято по 1 иску. В удовлетворении требований истцу отказано.

За 2009 год в системе ОМС было составлено 86178 актов (2008 г. – 49840, 2007 г. – 51557) медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи по 163233 страховым случаям (2008 г. - 57958). Сложилась следующая структура экспертиз страховых случаев: амбулаторно-поликлиническая помощь – 43% (2008 г. - 26%, 2007 г. - 33%, 2006 г. - 26%); стационарная помощь – 49% (2008 г. - 62%, 2007 г. - 57%, 2006 г. - 64%), стационаро-замещающая помощь – 8% (2008 г. - 12%, 2007 г. - 10%, 2006 г. - 10%).

Доля экспертиз, проведенных с привлечением внештатных медицинских экспертов, составила 13% (8402) от проведенных 66485 ЭКМП (2008 г. - 23% (10131) от 43841 ЭКМП).

Целевые экспертные случаи при проведении экспертизы качества медицинской помощи составили 25% от общего количества экспертных случаев, плановые – 75% (2008 г. - 38% и 62%, 2007 г. - 62% и 38%, 2006 г. - 73% и 27%). Экспертные случаи по обращениям граждан составили 17% от всех целевых экспертных случаев при проведении ЭКМП (2008 г. - 14%, 2007 г. - 13%, 2006 г. - 16%, 2005 г. - 26%).

Показатель количества МЭЭ и ЭКМП на 1000 застрахованных за 2009 г. равен 64 (2008 г. – 23, 2007 г. – 20, 2006 г. – 22, 2005 г. – 23). Уровень выявляемых при МЭЭ и ЭКМП нарушений составил 22% (2008 г. - 43%, 2007 г. - 51%, 2006 г. - 51%, 2005 г. - 55%).

Уровень нарушений при ЭКМП – 24%. Основными нарушениями, выявляемыми при проведении контроля качества медицинской помощи, были: оказание медицинской помощи ненадлежащего качества – 50% (2008 г. - 54%, 2007 г. - 43%, 2006 г. - 35%); взимание средств за медицинскую помощь, предусмотренную ТП ОМС – 18% (2008 г. - 17%); нарушение преемственности между этапами медицинской помощи – 2% (2008 г. - 7%, 2007 г. -5%, 2006 г. - 5%); необоснованная и непрофильная госпитализация – 5% (2008 г. - 6%, 2007 г. - 2%, 2006 г. - 5%); необоснованное ограничение доступности медицинской помощи – 1% (2008 г. - 1%, 2007 г. - 26%, 2006г. - 31%, 2005 г. – 45%).

Динамика количества нарушений, в части взимания средств за медицинскую помощь по ТП ОМС, на 10000 застрахованных за 2003-2009 гг. приведена ниже:

В системе ОМС также были проведены 25,4 млн. экспертиз счетов пролеченных, включенных в реестры счетов (2008 г. – 22,2 млн., 2007 г. – 10,4 млн.), что на 14% больше, чем в 2008 г. При этом в 12% случаев экспертизой выявлены нарушения (2008 г. – 12%, 2007 г. - 8%). Основные нарушения (на диаграмме), выявленные при проведении медико-экономического контроля: неверное определение принадлежности застрахованных к СМО – 35% (2008 г. - 38%); применение тарифа, несоответствующего утвержденному – 33% (2008 г. - 21%); нарушения в оформлении реестров счетов – 20% (2008 г. - 14%); повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги – 8% (2008 г. - 25%).

Сумма средств, выставленная ЛПУ по счетам-фактурам, за оказанные медицинские услуги составила 7,3 млрд. рублей (2008 г. г - 6,3 млрд.).

По результатам МЭК реестров, МЭЭ и ЭКМП сумма оплаты по счетам медицинских учреждений была уменьшена на 435 млн. рублей (2008 г. - 196,3 млн., 2007 г. - 131,3 млн.). Снятые по результатам вневедомственного контроля КМП средства в сумме 434,3 млн. рублей (2008 г. - 196,5 млн.) были израсходованы ТФОМС и СМО по следующим направлениям (на диаграмме).

Контрольно-ревизионная деятельность

Контрольно-ревизионная деятельность ТФ ОМС Кемеровской области в 2009 году заключалась в проверке целевого использования средств ОМС и выявлении необоснованного получения средств ОМС в страховых медицинских организациях и медицинских учреждениях, в том числе средств, выделенных на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье».

Кроме того, проводились методические проверки деятельности собственных филиалов.

В 2009 году было проведено 249 проверок, в том числе 192 в медучреждениях, 48 в СМО и 9 в филиалах.

В ходе проведенных в 2009 году ревизий и проверок выявлено 21,4 млн.руб. необоснованно полученных средств ОМС страховыми медицинскими организациями и использованных не по целевому назначению средств ОМС ЛПУ И СМО, в том числе.:

- 12,8 млн.руб. – нецелевое использование средств ОМС в медицинских учреждениях;

- 5,2 млн. руб. – нецелевое использование средств ОМС в страховых медицинских организациях;

- 3,4 млн.руб. – необоснованно полученные средства ОМС страховыми медицинскими организациями в связи с завышением численности застрахованных.

Основными направлениями в нецелевом использовании средств ОМС являются:

- оплата видов медицинской помощи, не включенных в территориальную программу ОМС (приобретение медикаментов, не входящих в утвержденный перечень);

- оплата расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС (приобретение оборудования, запасных частей к оборудованию, оплата банковских услуг и уплата пени);

- направление средств на финансирование структурных подразделений медицинских учреждений, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов – нарушения в оплате труда сотрудников;

- направление средств ОМС на цели, не предусмотренные условиями договора о финансировании ОМС – перечисление СМО средств ОМС сторонней организации по договору о совместной деятельности.

Финансовые показатели нецелевого

использования средств ОМС в медучреждениях

Наименование	Выявлено в 2009 году
Наименование	млн.руб.	доля, %
ВСЕГО:	12,8	100
- оплата видов медицинской помощи, не включенных в ТПГГ	1,8	14,1
- оплата расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг в системе ОМС	2,4	18,8
- финансирование структурных подразделений медучреждений, финансируемых за счет средств соответствующих бюджетов	8,6	67,1

В 2009 году медицинскими учреждениями восстановлено 22,4 млн.руб. средств ОМС, в том числе по результатам проверок текущего года 5,3 млн.руб., по результатам проверок предыдущих лет 17,1 млн.руб.

Финансовые показатели нецелевого

использования средств ОМС в СМО

Наименование	Выявлено млн.руб.	Восстановлено
Наименование	Выявлено млн.руб.	млн.руб.	%
ВСЕГО:	8,6	7,6	100
- необоснованное получение средств ОМС за счет завышения численности застрахованного населения	3,4	2,4	39,5
- нецелевое использование средств ОМС (направление средств на цели, не предусмотренные условиями договора о финансировании ОМС)	5,2	5,2	60,5

В 2009 году страховыми организациями восстановлено 7,6 млн.руб. средств ОМС, в том числе по результатам проверок текущего года 7,3 млн.руб., по результатам проверок предыдущих лет 0,3 млн.руб.

В отчетном году проведено 111 проверок расходования средств, выделенных на финансирование приоритетного национального проекта «Здоровье».

Финансовые показатели нецелевого

использования средств ОМС, выделенных на реализацию

приоритетного национального проекта «Здоровье»

Наименование	Выявлено	Восстановлено
Наименование	млн.руб.	млн.руб.	%
ВСЕГО:	2,7	1,5	55,5
Оказание дополнительной медицинской помощи	0,2	0,2	100
Дополнительная диспансеризация работающих граждан	1,9	1,2	63,2
Диспансеризация находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей	0,6	0,1	16,7

В ходе проведенных проверок выявлено нецелевое использование средств в сумме 2,7 млн.руб., из них в течение года восстановлено 1,5 млн.руб.

С каждым годом усиливается контроль со стороны правоохранительных органов за использованием средств ОМС. В случае выявления действий противоправного характера со стороны ЛПУ и СМО, по требованию областного УВД и областной Прокуратуры материалы проверок направляются в следственные органы для привлечения виновных лиц к административной и уголовной ответственности.

В связи с этим в целях предупреждения нарушений в использовании средств ОМС и недопущения их впредь главным врачам ЛПУ предлагается:

- уделять особое внимание использованию денежных средств ОМС;

- своевременно исполнять требования предписаний об устранении нарушений.

Нормативно-правовая деятельность

Нормативно-правовая деятельность Фонда в 2009 году заключалась в следующем:

· Согласование проектов нормативных правовых актов Кемеровской области, касающихся деятельности Фонда, в представительном (законодательном), исполнительном органах государственной власти Кемеровской области, Прокуратуре Кемеровской области, Управлении Министерства юстиции Российской Федерации по Кемеровской области.

· Подготовка документов и представительство в Арбитражном суде Кемеровской области, Арбитражных судах других регионов, судах общей юрисдикции.

· Осуществление проверок деятельности страховых медицинских организаций, медицинских учреждений, филиалов Территориального фонда ОМС КО.

· Деятельность, связанная с имущественными правами Фонда.

· Переработка Положений ТФ ОМС с учетом изменений действующего законодательства.

· Взаимодействие с представителями органов государственной власти и местного самоуправления, прокуратурой, управлением Министерства юстиции РФ по вопросам деятельности Территориального фонда.

· Согласование в органах исполнительной и законодательной власти проектов законов Кемеровской области, касающихся деятельности Фонда.

· Договорная работа (по хозяйственной деятельности Фонда).

Информатизация в системе ОМС

Деятельность Территориального фонда ОМС Кемеровской области по информатизации осуществлялась в соответствии с утвержденной 22.02.2006 Правлением ТФ ОМС «Концепцией информатизации системы ОМС Кемеровской области на 2006-2010 гг». Основные направления данной концепции:

- централизации хранения и обработки информации в Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, обеспечение их совместного использования субъектами ОМС и территориальными органами исполнительной власти в соответствии с их полномочиями по доступу к информации;

- создание защищенной отраслевой сети передачи информации и организации на ее основе безопасного информационного обмена между участниками системы ОМС, ТФ ОМС и федеральными и территориальными органами исполнительной власти;

Основные направления деятельности:

§ Введение в промышленную эксплуатацию подсистемы «Централизованный расчет стоимости реестров за оказанную медицинскую помощь». Это программно-технологический комплекс, который обеспечивает автоматизированное планирование, учет и централизованный расчет стоимости оказанной медицинской помощи в системе ОМС Кемеровской области. Главные преимущества программного комплекса - полностью автоматическая обработка входящего потока информации от лечебно-профилактических учреждений, автоматизация процесса ежемесячного планирования в медицинских учреждениях, централизованный расчет стоимости по единому алгоритму и мониторинг показателей деятельности лечебных учреждений.

Централизация учета реестров и расчета стоимости медицинской помощи позволила упорядочить планирование, усовершенствовать методику оплаты, унифицировать алгоритм расчета стоимости медицинской помощи, оказанной по ОМС. Результаты мониторинга исполнения муниципальных заданий и деятельности медицинских учреждений публикуются на сайте ТФ ОМС и доступны всем субъектам ОМС.

В феврале 2009 года ТФ ОМС Кемеровской области награжден Дипломом и Золотой медалью на XI специализированной выставке-ярмарке «Мединтекс» за экспонат «Централизованный расчет стоимости оказанной медицинской помощи».

§ Приведение автоматизированной системы ведения межтерриториальных расчетов в соответствие приказу ФФОМС от 08.05.2009 №97, утверждающему «Порядок организации проведения межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам Российской Федерации вне территории страхования».

§ Внедрение подсистемы «Экономический отдел». Сбор и обработка экономической отчетности СМО осуществляется в режиме удаленного доступа к базе данных ТФ ОМС по защищенным каналам связи.

§ Внедрение новой версии подсистемы «Учет страхователей и страховых взносов». Подсистема обеспечивает:

- информационный обмен с региональным УФНС РФ и территориальными инспекциями ФНС в рамках технологии «одного окна»;

- информационный обмен с территориальными инспекциями ФНС по учету задолженности налогоплательщиков на ОМС;

- информационный обмен с ОПФР по Кемеровской области в целях реализации Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования»

- регистрацию юридических и физических лиц в качестве страхователей в ТФ ОМС;

- централизацию учета и обработки информации о поступлении платежей на ОМС граждан на территории Кемеровской области и о плательщиках взносов на ОМС. Все филиалы ТФ ОМС работают в единой базе данных по защищенным каналам связи.

§ Введение в промышленную эксплуатацию подсистемы «Мониторинг деятельности субъектов системы ОМС», которая осуществляет учет показателей деятельности субъектов системы ОМС по разделам:

- исполнение доходной части МЗ;

- деятельность СМО;

- деятельность медицинских учреждений;

- реализация Национального проекта «Здоровье»

Сбор и обработка отчетности для мониторинга осуществляется в режиме удаленного доступа к базе данных ТФ ОМС по защищенным каналам связи. Результаты мониторинга публикуются на сайте ТФ ОМС.

§ Разработка автоматизированной системы «Централизованное обеспечение медицинских учреждений лекарственными средствами, ИМН и продуктами питания». Решение основано на использовании WEB-технологий. Для сбора заявок сети медицинских учреждений и мониторинга исполнения Государственных контрактов используется современный WEB-интерфейс. Система позволяет:

- эффективно регулировать уровень закупочных цен, анализируя предложения поставщиков и сложившихся в регионе средних цен

- формировать перечень лекарственных средств и продуктов питания с рекомендуемыми ценами на период

- создавать электронный бланк заявки в медицинских учреждениях и отслеживать процесс формирования заявок

- формировать лоты и документацию для размещения заказов

- оперативно подготавливать документы для заключения Государственных контрактов

- хранить и анализировать большие объемы данных

- проводить различные мониторинги

§ Осуществление информационной поддержки реализации приказа ФФОМС от 09.06.2009 №138 «О мониторинге перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования».

§ Работа по развертыванию в ТФ ОМС аппаратно-программного комплекса регионального узлового сегмента Государственной информационной системы ОМС (ГИС ОМС).

§ Развитие сайта ТФ ОМС, который является информационно-справочной системой для всех субъектов ОМС. На сайте публикуются все нормативные документы, касающиеся деятельности по ОМС, решения и документы, утвержденные Областной согласительной комиссией, поддерживается в актуальном состоянии нормативно-справочная информация, освещается деятельность по реализации «Национального проекта «Здоровье». Были созданы новые разделы - для граждан «Вопрос – ответ», для профессионалов «Централизованный расчет стоимости», «Информация для ЛПУ». Публикуются различные мониторинги.

§ Осуществление информационной поддержки реализации приоритетного национального проекта «Здоровье».

Работа по обеспечению информационной безопасности в системе ОМС

Основными направлениями данной работы являлись:

· координация деятельности ТФ ОМС в вопросах защиты информации;

· систематическое выявление элементов информационной системы, требующих принятия дополнительных мер по защите;

· управление (настройка и контроль за эксплуатацией) специализированными аппаратными и программными средствами защиты информации;

· осуществление контрольных функций в области защиты информации в ТФ ОМС;

· развитие защищенной сети передачи информации в рамках единой информационной системы ОМС.

В течение 2009 года проводились:

§ Поддерживалась и совершенствовалась деятельность ТФ ОМС в направлении упорядоченной эксплуатации серверных помещений:

- текущий контроль выполнения положения о технической защищенности серверной исполнительной дирекции, оперативное устранение недостатков;

- техническое обслуживание и ремонт кондиционеров, систем сигнализации и видеонаблюдения.

Постоянно поддерживался режим допуска персонала в защищаемые помещения.

§ Осуществлялось управление системами защиты информации, выполнялись функции Администраторов информационной безопасности в составе систем электронного документооборота со следующими организациями:

- Управлением Федеральной налоговой службы России по Кемеровской области;

- Управлением Федерального Казначейства по Кемеровской области;

- Главным управлением Центрального банка России по Кемеровской области;

- Банком ОАО АКБ «ВТБ-24».

§ Проводилась работа по выполнению требований по информационной безопасности со стороны уполномоченных государственных органов:

- произведена закупка и установка специализированного рабочего места «Системы гарантированного уничтожения информации» с применением сертифицированных программных средств уничтожения данных на носителях информации;

- в основном завершены работы по проектированию «Системы защиты персональных данных» Фонда;

- для размещения серверов систем обработки персональных данных и Регионального узлового сегмента государственной информационной системы ОМС Федерального фонда ОМС оборудовано серверное помещение, оснащенное важнейшими инженерными системами (кондиционирование, электроснабжение, коммуникации, заземление), определены мероприятии по доведению уровня ее защищенности до требуемых показателей;

- выполнены необходимые документальные процедуры, подготовлено специализированное компьютерное оборудование, получено программное обеспечение и сертификаты электронной цифровой подписи уполномоченных лиц ТФ ОМС Кемеровской области для регионального центра регистрации Удостоверяющего центра Федерального фонда ОМС РФ, запланированы работы по запуску комплекса в работу;

- начаты работы по модификации сетевого взаимодействия узлов локальной вычислительной сети фонда с целью обеспечения работы видеоконференцсвязи;

- проводились работы по подготовке к обмену информацией в электронном формате с КРОФСС в рамках Федерального закона от 24.07.2009 №212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, ФСС РФ, Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС».

§ Проводилась работа по подержанию работоспособности и развитию комплекса «Защищенная сеть» в сети передачи данных Фонда в филиалы, Отделение Пенсионного фонда РФ по Кемеровской области, Кемеровское региональное отделение Фонда социального страхования РФ на базе собственных технических и программных средств ТФ ОМС.

Приложение

Освещение вопросов обязательного медицинского страхования в средствах массовой информации

В 2009 году специалисты фонда активно работали по информированию населения о системе ОМС Кемеровской области.

Были опубликованы статьи, заметки, интервью в журналах «Деловой Кузбасс», «Медицинское страхование», газетах «Комсомольская правда в Кузбассе», «Российская газета», «Земляки», «Кузбасс», «Медицинское страхование в России», «Континент Сибирь», «Медицинская газета», в местных печатных изданиях на территориях филиалов фонда в городах и районах Кузбасса. Всего за год Фондом было опубликовано 206 печатных материалов.

С 2009 года Фонд начал издавать ежемесячную корпоративную газету «Обязательное Медицинское Страхование», распространяемую в медицинских учреждениях системы ОМС области. Также впервые в 2009 году был издан журнал «ОМС: Итоги и перспективы», в котором содержались аналитические материалы по различным направлениям деятельности системы ОМС Кемеровской области в 2008 году, подготовленные специалистами Фонда, а также нашими партнерами - ДОЗН, СМО, ЛПУ, КОМИАЦ.

В течение года выпущено 23 пресс-релиза о текущей деятельности Фонда, которые размещались в информационном сборнике пресс-службы АКО, на сайтах администраций территорий.

Специалисты Фонда регулярно освещали вопросы обязательного медицинского страхования в передачах областных и городских радиостанций (31 выступление), на телевидении (52 сюжета).

Продолжался выпуск полиграфической продукции (буклеты, памятки, листовки, плакаты, брошюры).

В актуальном режиме материалами пополнялись рубрики «Новости» и «Публикации в газетах» нашего сайта.

В 2009 году впервые в Фонде была открыта круглосуточная телефонная «Горячая линия», позвонив на которую население имеет возможность получить исчерпывающую консультацию по вопросам ОМС, порядке получения бесплатной медицинской помощи и др.

ТФ ОМС Кемеровской области за информационно-разъяснительную деятельность получил высокую оценку Федерального фонда ОМС. Фонд и наши страховые организации по этому показателю входят в тройку лидеров среди регионов России.

Предложения ТФ ОМС Кемеровской области по совершенствованию видов и форм информационно-разъяснительной работы с населением, таких как создание «Горячей линии», издание собственных газет и журналов, рекомендованы территориальным фондам всех субъектов РФ.

Перспективные задачи на 2010 год

· Реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»

Фонд продолжит свою работу по финансированию трех направлений проекта - выплаты первичному звену медицинских работников, диспансеризация работающих граждан и диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

· Одноканальное финансирование

Одной из задач на 2010 год является подготовка к переходу здравоохранения на одноканальное финансирование программы государственных гарантий. Целью эксперимента является отработка технологии взаимодействия субъектов ОМС, доработка нормативной базы, отработка порядка включения данных расходов в тарифы.

В 2010 году увеличено число участников эксперимента – к 3 муниципальным образованиям, принимавшим участие в эксперименте в 2009 году, добавились еще 4 – г.Белово, пгт.Красный брод, Беловский и Гурьевский районы.

С 2010 года в соответствии с Постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 30.10.2009 №443 «О проведении эксперимента по переходу на преимущественно одноканальное финансирование учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС на территории Кемеровской области» изменен порядок финансирования эксперимента. Если в 2009 году средства перечислялись в Фонд Главным финансовым управлением в рамках трёхсторонних соглашений (Фонд, ГФУ, муниципалитеты), то с 2010 года финансирование эксперимента будет производиться из средств муниципальных бюджетов по соглашениям, заключенным с Фондом.

· Совершенствование фондодержания

Фондодержание является мощным инструментом экономического регулирования, позволяющим эффективно стимулировать увеличение объемов медицинской помощи на уровне менее затратного первичного звена. Но, в то же время, оно является одной из самых сложных моделей финансирования с точки зрения администрирования системы, технологии ее реализации и необходимости принятия организационно-управленческих мер по снижению риска недоступности медицинской помощи и случаев финансового банкротства фондодержателей.

Внедрение фондодержания в нашей области производилось поэтапно. На I этапе, с 1 апреля 2008 года, оно было внедрено в двух районных поликлиниках. На II этапе, с 1 июля 2008 года – на всех территориях, где отсутствует выбор стационара. В 2009 году с полным фондодержанием работали 23 медицинских учреждения области.

В рамках совершенствования обязательного медицинского страхования основным итогом работы должны стать стабильность финансирования медицинских учреждений, возможность реальной оценки и рационального планирования затрат. Задача - сбалансировать ответственность за здоровье пациента и стремление к экономии, активизировать профилактическую направленность работы медицинских учреждений.

· Проведение конкурса на ОМС неработающего населения

31.12.2010 истекает срок действия государственных контрактов, заключенных между Департаментом охраны здоровья населения Кемеровской области и страховыми организациями ОАО СМО «Сибирь» и ООО СМО «ЖСО-Медицина» на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии с требованиями Федерального закона от 21.07.2005 N 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд» будет проведен открытый конкурс на оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения Кемеровской области.

· Совершенствование системы финансирования страховых медицинских организаций

Для более рационального использования средств ОМС внесены изменения в порядок определения дифференцированных подушевых нормативов. В частности, стал применяться коэффициент предыдущих затрат, рассчитанный исходя из расходов на медицинскую помощь за предыдущий квартал. Такой порядок позволит обеспечить более равномерное финансирование страховых медицинских организаций.

· Расширение на сайте ТФ ОМС объема аналитической информации, получаемой из интегрированной базы пролеченных

· Развитие информационных технологий

В текущем году Фонд продолжит работу по развитию информационных технологий.

В настоящее время специалистами ТФОМС Кемеровской области разработана и находится в опытной эксплуатации программа, которая позволит оптимизировать и облегчить работу всех участников процесса централизованного обеспечения. Медицинские учреждения смогут формировать заявки в режиме on-line, а специалисты ТФОМС получат возможность оперативно формировать лоты при большом массиве информации и документацию для размещения заказа. При этом число участников процесса может быть неограниченным.

Программное обеспечение позволит легко и оперативно анализировать собранные данные и осуществлять мониторинг любых показателей.