Календарь истории фонда

В Кемеровской области система, основанная на принципах страховой медицины, начала выстраиваться задолго до принятия федерального закона о медицинском страховании граждан.

С 1988 по 1989 год Кемеровская область вместе с Ленинградской и Самарской (Куйбышевской) областями принимала участие в эксперименте. Суть его сводилась к внедрению в здравоохранении нового хозяйственного механизма. Речь шла о создании территориальных медицинских объединений, которые финансировались по подушевому нормативу.

В ТМО объединялись сначала поликлиники, а позже стационары и станции скорой медицинской помощи по принципу «один район – одно ТМО».

Благодаря такому подходу медицинские организации получили финансовую самостоятельность. Среди ТМО были определены фондодержатели. Использование подушевого принципа финансирования привело к рационализации расходов, к смещению центра тяжести в сторону менее затратной амбулаторной помощи за счет открытия при поликлиниках дневных стационаров. Медорганизации занимались планированием объемов оказания медицинской помощи, между собой использовали принцип взаиморасчётов. Оплата производилась за фактически оказанные объемы медицинских услуг с учетом их качества. А в основе механизма контроля качества лежали стандарты обследования лечения и качества, разработанные для каждой КСГ.

То есть, по сути, ТМО – это прообраз сегодняшних взаимоотношений в системе ОМС.

К сожалению, распад Советского Союза затормозил дальнейшее экономическое реформирование регионального здравоохранения, так как это требовало дополнительного финансирования.

Принят Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-I «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», который сформулировал концептуальные основы обязательного медицинского страхования и его организационную модель.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения страны и реализуется в соответствии с программами, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Здравоохранение Кемеровской области, как и всей страны, вступило на сложный путь реформ, ознаменовавший переход от государственно-бюджетного финансирования к системе ОМС.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.1992 № 41 утверждается «Общее положение о страховых медицинских организациях».

В Кузбассе внедрение обязательного медицинского страхования началось досрочно – в феврале 1992 года в соответствии с Постановлением Президиума Верховного Совета РФ от 16.12.1991 г. N 2040-I «О досрочном введении в действие на территории Кемеровской области Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

В апреле 1992 года по распоряжению Областного комитета партии в Кемеровской области создана первая страховая медицинская организация – Областная больничная касса «Кузбасс», руководить которой поручили заместителю заведующего отделом здравоохранения Кемеровского облисполкома по экономике Альберту Ивановичу Траутеру.

К концу 1992 года в Кемеровской области формируется сеть страховых медицинских организаций, работающих в системе ОМС.

Утверждается «Временное Положение о порядке оплаты медицинских услуг и предъявлении штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области».

В данном документе впервые даны определения основных терминов, принцип расчета тарифов, схема финансирования, порядок оплаты медицинских услуг по видам помощи; порядок проведения вневедомственных экспертиз и предъявления штрафных санкций к медицинским учреждениям и многое др.

Уже тогда оплата производилась по тарифам на медицинские услуги – медико-экономическим стандартам (МЭС).

Положение о территориальном фонде ОМС, утвержденное постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993

№ 4543-1, четко разграничило функции и расставило приоритеты в системе ОМС: кто чем должен заниматься и за что отвечать. Кроме того, был определен размер социального налога – 3,6 % от фонда оплаты труда.

Создан ТФОМС Кемеровской области на основании решения Малого Совета Кемеровского областного Совета народных депутатов от 22.06.1993 № 163 «О создании Территориального фонда обязательного медицинского страхования и утверждения правления фонда».

В сжатые сроки была развернута сеть филиалов Фонда:

десять были созданы по территориальному принципу, а Железнодорожный филиал объединял предприятия железной дороги.

Команду директоров филиалов ТФОМС набирали из главных врачей, главных специалистов городов и районов, которые прекрасно знали потребности своих медицинских организаций и могли помочь пациентам.

Утверждается первая Территориальная программа государственных гарантий по видам и объемам медицинской помощи

Программа по сбору платежей на ОМС от страхователей стала первым программным продуктом, который был разработан и внедрен в практическую деятельность Фонда.

Следующим шагом стала разработка программы проверки, которая позволяла определить насколько правильно организации начисляли и перечисляли взносы на ОМС, своевременно ли их уплачивали, какой размер фонда оплаты труда и т.п., помогала рассчитать размер пени для тех предприятий, которые вовремя не платили взносы.

Принят закон «Об охране здоровья населения Кемеровской области»

В систему обязательного медицинского страхования начинают входить частные клиники, которые также оказывали услуги бесплатно по полису ОМС в рамках Территориальной программы государственных гарантий

Создан Междуреченский филиал ТФОМС

Выходит приказ Федерального фонда ОМС от 28.03.1997 № 35 «Об организации работы с письмами, жалобами и предложениями граждан»

Федерального фонда ОМС утвердил Методические рекомендации «Обеспечение информированности населения о правах в области охраны здоровья», которые определили методологические подходы по информированию населения, в том числе работу с обращениями по горячей линии

Специалисты разработали «Карточку страхователя» и успешно использовали ее при заключении или продлении договоров ОМС страховых медицинских организаций со страхователями.

Работа с этим документом позволяла ТФОМС осуществлять контроль за соответствием численности лиц, работающих на предприятии, от фонда оплаты труда которых уплачивался единый социальный налог, и численности граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию в СМО.

Необходимость получения «Карточки страхователя» заставляла предприятия погашать задолженность по взносам за предыдущие годы и регулярно уплачивать текущие платежи по единому социальному налогу в части страховых взносов на ОМС.

В 2000 году впервые за все годы существования системы ОМС в Кузбассе доходная часть бюджета Фонда была исполнена на 103 %. Из всех источников в ТФОМС и его филиалы поступило 1 млрд 396 млн рублей.

ТФОМС Кемеровской области в числе первых в России разработал и внедрил в практику Единую интегрированную базу данных застрахованных по ОМС с целью совершенствования системы персонифицированного учета. Этот информационный ресурс позволял отслеживать полноту охвата обязательным медицинским страхованием жителей Кузбасса, проверять достоверность и актуальность сведений о каждом застрахованном.

Специалистами Фонда разработана программа «Персонифицированный учет потребления лекарственных средств в медицинских учреждениях». Ее цель – создание условий для целевого, рационального и адресного использования средств ОМС, предназначенных для оплаты лекарств при стационарном лечении.

Программа заняла I место и была удостоена Почетной грамоты Администрации Кемеровской области по результатам областного конкурса «Инновации и изобретения 2001 года»

в номинации «Медицина. Здравоохранение».

С 2001 года функция сбора страховых взносов передана налоговым органам.

Поскольку большая задолженность у ряда предприятий региона по уплате страховых взносов отрицательно сказывалась на стабильности системы ОМС, Фонд продолжал взаимодействовать с плательщиками и занимал достаточно жесткую позицию по отношению к должникам.

Фонд учредил «антипочётную награду» – «Орден Маленькой Совести». Он «вручался» руководителям предприятий, которые уклонялись от выполнения своих обязанностей по уплате страховых взносов на ОМС и имели значительные долги перед кузбасскими медиками.

ТФОМС провел эксперимент по оперативной проверке действительности полисов ОМС при обращении граждан за медицинской помощью, тогда в нем приняли участие три кемеровские больницы.

Такая проверка позволяла предотвратить финансовые потери медучреждений, уменьшались случаи необоснованных отказов в госпитализации, пациенты при подтверждении факта страхования получали медицинскую помощь в гарантированных Территориальной программой объемах.

В 2001 году в двух медорганизациях г. Кемерово проводилась опытная эксплуатация подсистемы «Персонифицированный учет лекарственных средств».

В области был создан и постоянно обновлялся формулярный перечень медикаментов ОМС – список лекарственных средств, которые предоставлялись пациентам бесплатно при лечении в стационарных условиях. Его составлением занимались специалисты по контролю за лекарственным обеспечением медицинского отдела ТФОМС. Они же отрабатывали новые технологии контроля цен при закупке лекарственных препаратов лечебными учреждениями.

Создание «Базы данных случаев оказания медицинской помощи» позволило более эффективно планировать объемы и потоки пациентов между лечебными учреждениями, прогнозировать расходы системы ОМС, формировать Территориальную программу ОМС.

Создан сайт Территориального фонда ОМС Кемеровской области.

Специалистами ТФОМС разработана и внедрена первая очередь ПО «Расчет муниципальных заданий территорий Кемеровской области на оказание населению бесплатной медицинской помощи в рамках ТПГГ» (ПО «Расчет МЗ»).

Это был значительный шаг вперед, по сравнению с электронными таблицами.

Функция страхования неработающего населения перешла к администрации Кемеровской области.

С 1 января в связи с изменением законодательства у ТФОМС появились новые функции – финансирование дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) отдельных категорий граждан и проведение медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств.

Получая средства из бюджета Федерального фонда ОМС, Территориальный фонд рассчитывался с фармацевтической организацией за каждое отпущенное по программе ДЛО лекарство. Естественно, каждый льготный рецепт, обоснованность его выписки и правильность оформления были на контроле, а дорогостоящие препараты выписывались после консультации с главными областными профильными специалистами.

Специалисты ТФОМС разработали макет марки «Льгота-2005» для маркировки полисов ОМС льготников федерального уровня ответственности. Наличие марки на полисе избавляло граждан от необходимости постоянно носить с собой удостоверение, дающее право на льготы, позволяло предъявлять в поликлинике и аптеке только промаркированный полис ОМС.

В рамках программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) льготных категорий населения за три года (с 2005 по 2007 гг.) Фондом оплачено льготных рецептов на сумму более 3 млрд рублей.

С 2006 года ТФОМС Кемеровской области участвовал в реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», в рамках которого мы оплачивали проведение диспансеризации работающих граждан и детей-сирот, осуществляли дополнительные выплаты участковым врачам и медицинским сестрам.

За семь лет (с 2006–2012 гг.) на эти цели в медицинские организации Кузбасса было перечислено 3,5 млрд рублей.

Фонд принимает участие в формировании Общегосударственной базы данных «Ветераны»,

осуществляет ведение нормативно-справочной информации Фонда ОМС.

На международной выставке-ярмарке «Мединтекс» экспонат «Информационное обеспечение реализации национального проекта «Здоровье» отмечен дипломом и золотой медалью.

ТФОМС приступил к реализации проекта по централизованному обеспечению медицинских учреждений системы ОМС региона лекарственными препаратами, изделиями медицинского назначения, расходными материалами, дезинфицирующими средствами.

Централизованные закупки позволяли не только бесперебойно и в необходимом количестве снабжать больницы различными медикаментами и продуктами питания, но и реально экономить финансовые средства системы ОМС.

Общая сумма государственных контрактов с поставщиками лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения, медицинских расходных материалов за 2008-2014 годы составила более 5,2 млрд рублей, а экономия – более 610,6 млн. руб.:

Дополнительная экономия, которая формировалась по результатам аукционов, позволяла расширять номенклатуру закупаемых лекарственных препаратов.

Для сравнения: если во втором квартале 2008 года в перечне было всего 294 наименования, то в перечень на четвертый квартал 2012 года были включены уже более 2 тыс. наименований медикаментов, дезинфицирующих средств, изделий медицинского назначения, расходных материалов.

В ТФОМС запущена в работу система видеонаблюдения, позволяющая своевременно реагировать на техногенные вызовы и правонарушения, производить разбор инцидентов по видеозаписям. В последующем системой видеонаблюдения были оборудованы и филиалы организации.

ТФОМС Кемеровской области приступил к поэтапному переводу здравоохранения Кузбасса на одноканальное финансирование Территориальной программы ОМС.

На первых порах в эксперименте приняли участие шесть медицинских организаций, в 2011 году – 19 медорганизаций, а в 2013 году на преимущественно одноканальное финансирование перешли все лечебные учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования.

Вместо таких статей расхода, как заработная плата, медикаменты и мягкий инвентарь, питание, за счет средств ОМС стали оплачиваться и другие статьи расходов (в соответствии со структурой тарифа).

Идея одноканальности финансирования состояла в повышении управляемости расходов, степени их контроля, когда появляется адресность оплаты конкретного случая оказания медицинской помощи (реализуется принцип ОМС, когда «деньги идут за пациентом»).

За программный продукт «Централизованный расчет стоимости оказанной медицинской помощи»

ТФОМС Кемеровской области награжден Дипломом

и золотой медалью на XI специализированной выставке-ярмарке «Мединтекс»

ТФОМС организовал централизованное снабжение медицинских учреждений продуктами питания.

Общая сумма государственных контрактов с поставщиками продуктов питания за 2009–2014 годы составила более 584 млн руб., а экономия – более 49 млн руб.

В фонде организована работа телефона «горячей линии» для граждан. Задача специалистов ТФОМС – грамотно и полно информировать людей, помочь каждому.

За разработку программного продукта «Автоматизированная система управления «Централизованное обеспечение медицинских учреждений системы ОМС медикаментами, ИМН и продуктами питания» ТФОМС Кемеровской области

был удостоен Диплома и Золотой медали на XII специализированной выставке-ярмарке «Мединтекс»,

которая проходила в рамках «Кузбасской международной недели здравоохранения».

Вступил в силу новый федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", который существенно изменил систему здравоохранения в стране.

Основная задача, которая поставлена перед системой ОМС, – это совершенствование государственных гарантий предоставления бесплатной и качественной медицинской помощи. Неотъемлемыми элементами такой модели страхования являются развитие страховых принципов, принципиально иной уровень работы по защите прав застрахованных и повышение ответственности страховых компаний за итоги своей работы.

Пациент становится центральной фигурой в системе ОМС, а система здравоохранения – пациентоориентированной.

С 2011 года у граждан появилось право выбирать страховую компанию, медицинскую организацию и лечащего врача.

С 1 мая 2011 года началась выдача полисов единого образца.

Стартовала региональная Программа модернизации здравоохранения, главная цель которой – обеспечение граждан современной высококвалифицированной медицинской помощью.

Программа предусматривала развитие трех направлений:

- укрепление материально-технической базы лечебных учреждений,

- развитие современных информационных технологий в здравоохранение,

- введение единых стандартов оказания медицинских услуг.

Для решения этих задач в медицинские организации Кузбасса в целом было направлено более 11 млрд рублей, из них свыше 7 млрд рублей – это средства системы ОМС.

Фонд осуществлял дополнительное финансирование медицинских организаций в части оплаты случая лечения (госпитализации) в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи.

Промышленная эксплуатация и развитие информационной системы «Централизованный расчет стоимости реестров за оказанную медицинскую помощь».

Данная разработка удостоена диплома Администрации Кемеровской области в номинации «За инновации в области информационных технологий».

С выходом приказа ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» началось создание центрального сегмента единого регистра застрахованных лиц (ЦСЕРЗЛ), в который передавались сведения из регистров застрахованных всех субъектов Российской Федерации.

В результате система ОМС обрела единый информационный ресурс федерального уровня.

Наличие такого ресурса позволило существенно повысить качество информационного поля благодаря возможности разрешения межтерриториальных коллизий, которые возникали при миграции населения, что до того момента было невозможно.

В офисе ТФОМС установлен инфомат для посетителей.

Введены в практику проведение видеоконференции со специалистами филиалов ТФОМС, СМО и МО.

Начата модернизация информационной сети в ТФОМС и филиалах с целью повышения ее защищенности и надежности.

Специалисты ТФОМС начали проводить в медицинских организациях тематические встречи с пациентами и медицинскими работниками («Дни ОМС в Кузбассе»), главная цель которых – информирование о правах в сфере обязательного медицинского страхования.

В рамках Программы модернизации здравоохранения для обслуживания жителей отдаленных территорий области приобретены и запущены в работу передвижные медицинские лечебно-диагностические комплексы (ФАПы).

В России и в Кузбассе реализуется программа «Земский доктор», в рамках которой врачи, уехавшие работать в сельские населенные пункты на пять лет, получают подъемные в размере 1 млн рублей.

Программа финансируется бюджетом Фонда ОМС (60%) и бюджетом области (40%).

Все медицинские организации нашей страны перешли на систему одноканального финансирования из средств ОМС.

Началось внедрение новых способов оплаты медицинской помощи на основе клинико-статистических групп, когда все заболевания собраны в группы по ресурсоемкости и сопоставимости затрат.

Через год такая же система оплаты введена в дневном стационаре.

В систему ОМС вошла скорая помощь.

Лечение бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) финансируется за счет средств обязательного медицинского страхования.

В ТФОМС Кемеровской области успешно внедрена Система менеджмента качества (СМК).

В ТФОМС Кемеровской области внедрена корпоративная система электронного документооборота и управления взаимодействием «DIRECTUM»

В ТФОМС Кемеровской области произошло внедрение облачной инфраструктуры – виртуализации рабочих мест.

Запуск системы контроля и управления доступом в ТФОМС, позволяющей гибко управлять разрешениями на доступ в рабочие кабинеты, производить разбор инцидентов по журналу событий, оперативно блокировать доступ при утере персонального электронного пропуска или при увольнении работника.

В систему ОМС вошла высокотехнологичная медицинская помощь

В России и в Кузбассе запущен пилотный проект по информированию застрахованных граждан о перечне и стоимости оказанных им медицинских услуг.

Программный комплекс «Диспансеризация населения», созданный специалистами Территориального фонда ОМС Кемеровской области, получил высокую награду – золотую медаль на международной специализированной выставке-ярмарке «Мединтекс-2014».

На официальном сайте ТФОМС Кемеровской области создан новый сервис – «Личный кабинет застрахованного», где каждый может получить сведения об оказанной медицинской помощи как амбулаторно, так и в круглосуточном и дневном стационаре.

Территориальным фондом ОМС Кемеровской области изготовлено около 400 информационных стендов для размещения в медицинских организациях области.

Стенды сделаны для информирования граждан об их правах в системе обязательного медицинского страхования.

В Фонде прошла аттестация информационной системы по требованиям к защите информации, позволяющая гарантировать выполнение всех норм по обеспечению безопасности персональных данных, обрабатываемых в организации.

Во всех медицинских организациях области внедряется система «Управление госпитализацией», которая позволила в режиме реального времени вести учет информации о состоянии коечного фонда в разрезе медицинских организаций, профилей коек, пола пациентов; формировать очередь на плановую госпитализацию в МО и управлять ею, получать оперативную информацию об очередях на плановую госпитализацию и т.д.

Внедрение новой информационной системы «Региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц в сфере ОМС»,

В системе ОМС появился трехуровневый институт страховых представителей.

Цель новации – закрепить за каждым пациентом специалиста, который будет персонально с ним работать, а это возможно только применяя современные информационные технологии.

Организована работа Контакт-центров в сфере ОМС.

За счет средств ОМС проводится диспансеризация детей и взрослых, профосмотры.

Введен в обращение полис ОМС электронного образца, который, как и бумажный, гарантирует застрахованному гражданину право на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории РФ.

В медицинских организациях Кузбасса внедряется федеральный проект «Бережливая поликлиника».

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области занял второе место в рейтинге ТФОМС.

При составлении рейтинга работа территориальных фондов оценивалась по ведущим показателям деятельности.

Стартовал новый национальный проект «Здравоохранение», рассчитанный до 2024 г., в рамках которого ТФОМС контролируются несколько важнейших направлений: борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, проведение профилактических мероприятий среди взрослого и детского населения и многое др.

Специалисты фонда разработали новое программное обеспечение «Ревизор», позволяющее максимально автоматизировать процесс проверок, начиная от создания приказа, назначения задач исполнителям, согласования рассматриваемых вопросов, формирования актов и т.д.

В Фонде ОМС проходят «Дни открытых дверей» для граждан. Специалисты ТФОМС Кемеровской области отвечают на вопросы по получению полиса ОМС и бесплатной медицинской помощи.

С января стартовал новый национальный проект «Здравоохранение», рассчитанный до 2024 года, в рамках которого ТФОМС контролирует несколько важнейших направлений: борьба с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, проведение профилактических мероприятий среди взрослого и детского населения и многое др.

В 2019 году на оказание медицинской помощи по профилю «Онкология» в условиях круглосуточного и дневного стационаров направлено 3,6 млрд рублей, то есть каждый десятый рубль Территориальной программы ОМС.

В мае 2019 года в Кузбассе стартовал новый проект «Онкомониторинг».

На базе информационной системы ТФОМС «Управление госпитализацией» разработан и запущен в работу специальный сервис «Мониторинг пациентов с подозрением на ЗНО», основная задача которого – в режиме реального времени проанализировать весь массив медицинских данных об оказанной онкологической помощи и выбрать случаи обращения за медицинской помощью, при которых нарушены предельные сроки ожидания.

Новая система контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями позволяет отследить весь путь пациента – от момента установления подозрения на злокачественное новообразование (ЗНО) до прохождения всех этапов диагностики и лечения.

Ключевая идея и цель создания сервиса – это стремление не потерять ни одного пациента, чтобы в сроки, признанные международным онкологическим сообществом наиболее оптимальными, застрахованный прошел диагностические исследования и начал получать необходимое лечение.

Софинансирование оплаты труда медперсонала

31 марта 2019 года вступил в силу приказ Минздрава РФ от 22.02.2019 года № 85н, который утвердил условия и порядок использования средств нормированного страхового запаса на софинансирование расходов на оплату труда медицинских работников первичного звена.

Программа по софинансированию заработной платы врачей и среднего медицинского персонала реализовывается в рамках регионального проекта, направленного на решение кадрового дефицита и обеспечение медицинских организаций квалифицированными кадрами.

28 мая 2019 года вступили в силу новые Правила ОМС, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2019 № 108н.

Срок действия временного свидетельства, которое выдается на период изготовления полиса ОМС, увеличился с 30 до 45 рабочих дней.

С 2019 года страховые представители СМО приступили к индивидуальному приглашению кузбассовцев, страдающих хроническими заболеваниями, пройти диспансерное наблюдение. Всего за год проинформированы 506 тыс. человек.

В перечень высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) по ОМС добавился метод – коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца.

Утверждены тарифы на оказание телемедицинских услуг – консультации врачей-специалистов, а также дистанционную расшифровку, описание и интерпретацию результатов диагностических исследований (КТ, МРТ, эхокардиографии, УЗИ, ангиографии, маммографии, рентгенографии, флюорографии, холтеровского мониторирования сердечного ритма).

На базе ИС «Управление госпитализацией» создан информационный ресурс «Учет телемедицинских консультаций», необходимый для проведения учета телемедицинских услуг, оказанных специалистами национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), и организации контроля за выполнением их рекомендаций.

В марте 2019 года Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области запустил новый проект по информированию школьников младших классов по вопросам ОМС. В рамках проекта специалисты фонда в 37 школах Кузбасса провели игровые семинары, в которых приняли участие более 4,5 тысяч учеников.

С 6 мая 2019 года в России вступил в силу новый порядок прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Основной упор делается на выявление сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета, заболеваний органов дыхания и, конечно же, онкологических болезней на ранних стадиях.

Периодичность проведения диспансеризации зависит от возраста: с 18 до 39 лет – один раз в три года, после 40 лет – ежегодно. Также от возраста и от пола пациента зависит набор проводимых обследований.

1 сентября 2019 года страховая медицинская организация «Сибирский Спас-Мед» прекратила свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

С 1 ноября 2019 года для пациентов с подозрением на ЗНО или установленным диагнозом ЗНО выделен «зеленый коридор» в размере 5 % от общего объема исследований методами лучевой диагностики (МРТ, МСКТ).

Направления в рамках этой квоты формируются в модуле ИС «Управление госпитализацией», имеют высший приоритет и выполняются в первую очередь, чтобы максимально сократить сроки ожидания.

В ноябре 2019 года ТФОМС Кемеровской области в очередной раз получил сертификат, который удостоверяет, что деятельность ТФОМС в сфере обязательного медицинского страхования соответствует требованиям стандарта ГОСТ Р ИСО 9001-2015 (ISO 9001:2015).

С 2019 года при утверждении Тарифного соглашения действует принцип «двух ключей»: документ проходит согласование на уровне региона и Федерального фонда ОМС.

Тарифное соглашение заключается между органом исполнительной власти субъекта РФ, Территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав Комиссии по разработке территориальной программы.

Объем финансирования регионального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» за счет средств ОМС увеличился до 4,9 млрд руб., что позволило повысить доступность онкологической помощи для населения Кузбасса.

Тарифы на лечение онкологических заболевании в среднем составили в круглосуточном стационаре – 122 тыс. рублей, а в условиях дневного стационара – почти 94 тыс. рублей. Эти средства позволили проводить кузбассовцам современную лекарственную терапию, в том числе таргетную.

Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, включенных в базовую программу ОМС, дополнен 18 новыми методами конформной дистанционной лучевой терапии.

Для повышения доступности медицинской помощи на селе

с 2020 года введена новая схема финансирования фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).

Каждый ФАП получает из средств системы ОМС целевую гарантированную сумму, которая напрямую зависит от количества прикрепленного населения и соответствия установленным федеральным требованиям.

В среднем каждый ФАП, если он соответствовал требованиям Минздрава РФ по укомплектованности кадрами и обслуживал не менее 100 человек, получал около 1 млн рублей.

Благодаря новой схеме финансирования фельдшерско-акушерские пункты смогли приобрести необходимое оборудование и медикаменты, решить кадровый вопрос.

Изменился принцип финансирования отдельных диагностических услуг – КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопические, молекулярно-генетические и гистологические исследования с целью выявления онкологических заболеваний и подбора таргетной терапии. Данные услуги стали оплачивать по факту их оказания по утвержденным тарифам в рамках утвержденных плановых объемов.

В 2020 году разработано программное обеспечение «ТарифПлан» для автоматизированного моделирования тарифов и плановых показателей медицинской помощи для медицинских организаций системы ОМС Кемеровской области – Кузбасса. Моделирование реализовано на основе создания, редактирования и сравнения различных моделей планирования тарифов и объемов.

До этого момента работники ТФОМС выполняли работы по ежегодному моделированию тарифов и планов медицинской помощи для медицинских организаций в ручном режиме с использованием таблиц в формате Excel.

Благодаря внедрению нового программного обеспечения достигнута автоматизация данного процесса, снизилось время расчета финансовых показателей МО и подготовки Тарифного соглашения в системе ОМС на предстоящий год.

С 2020 года направления на эндоскопические исследования начали формировать в электронном виде в ИС «Управление госпитализацией».

Правило одного дня при прохождении диспансеризации

Чтобы повысить у граждан мотивацию к регулярному прохождению профилактических мероприятий Минздрав РФ внес изменения в Порядок проведения профилактического осмотра и диспансеризации (Приказ Минздрава РФ от 02.09.2019 № 716н). Теперь медорганизациям рекомендуется профосмотр и первый этап диспансеризации проводить в течение одного рабочего дня и выдавать работающим гражданам справку, которая подтверждает прохождение профмероприятий.

С 2020 года для медицинских работников первичного звена, которые в ходе диспансеризации и профосмотров впервые выявили у граждан злокачественные новообразования (ЗНО), предусмотрены дополнительные стимулирующие выплаты.

За каждый случай впервые выявленного онкологического заболевания, диагноз которого подтвержден результатами соответствующих диагностических инструментальных и лабораторных исследований, медицинские работники получат выплату в размере 1 000 рублей, из них:

• 500 рублей выплачиваются врачу-терапевту (педиатру, фельдшеру и т.д.), ответственному за организацию и проведение профилактического медосмотра и диспансеризации (за исключением руководителя МО);
• 500 рублей – в совокупности медработникам, которые назначили диагностические исследования в ходе и (или) по итогам проведения профосмотра и диспансеризации; своевременно выполнили исследования, в результате которых подтвердился онкологический диагноз; установили диспансерное наблюдение за пациентом с ЗНО в регламентированные сроки (три рабочих дня). Размер денежной выплаты рассчитывается обратно пропорционально общему числу медицинских работников.

Материальное стимулирование за выявление ЗНО в ходе профмероприятий осуществляется при условии соблюдения медицинской организацией сроков ожидания медицинской помощи, установленных в Территориальной программе госгарантий на 2020 год.

В 2020 году предельные сроки ожидания диагностических исследований сократились вдвое – с 30 до 14 рабочих дней, а в случае подозрения на онкологическое заболевание – с 14 до 7 рабочих дней.

С 2020 года ТФОМС принимает участие в пилотном проекте по оказанию медико-социальных услуг в рамках создания системы долговременного ухода за гражданами пожилого возраста.

Проект реализуется в рамках федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография».

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области переименован в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области – Кузбасса (сокращенное наименование – ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса) согласно Постановлению Правительства Кемеровской области – Кузбасса от 08.04.2020 г. № 220 «О переименовании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области и внесении изменений в постановление Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 г. № 238 «Об утверждении положения о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области».

С 1 апреля 2020 года в Кузбассе стартовал пилотный проект по переводу четырех медицинских организаций на финансирование по полному подушевому нормативу.

Полный подушевой норматив – это способ оплаты, в состав которого включены расходы на оказание медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой медицинской организацией, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации, включая фактическое выполнение объема медицинской помощи по видам и условиям оказания. При этом применяется он только для медицинских организаций, имеющих прикрепленное население.

Для оплаты лечения пациентов с COVID-19 утверждены новые тарифы – от 82,5 до 233,2 тыс. рублей за один случай госпитализации в условиях круглосуточного стационара (в зависимости от степени тяжести пациента). Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) оплачивается дополнительно в размере 376,2 тыс. рублей.

Уточнен порядок оплаты летальных случаев лечения пациентов с коронавирусной инфекцией: такие случаи оплачиваются по полному тарифу, так как данные пациенты нуждались в проведении реанимационных мероприятий и дорогостоящей лекарственной терапии.

Чтобы медицинские организации не испытывали недостатка в денежных средствах, на период противоэпидемических мероприятий для них была предусмотрена возможность получения 100-процентного авансирования из расчета 1/12 от годового объема средств, запланированных для МО.

С 1 января 2021 года финансирование федеральных медицинских организаций за оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС, осуществляется напрямую из бюджета Федерального фонда ОМС, без участия страховых компаний.

С 2021 года функционал по проведению медико-экономического контроля перешел на уровень территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Между территориальным фондом ОМС, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями стали заключать трехсторонние договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 18.06.2021 №927, в Программу государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи включен новый вид профилактических мероприятий – углубленная диспансеризация для граждан, которые перенесли новую коронавирусную инфекцию (COVID-19).

Углубленная диспансеризация также может быть проведена по инициативе гражданина, в отношении которого отсутствуют сведения о перенесенном заболевании новой коронавирусной инфекцией (COVID-19).

Определены приоритетные группы для проведения углубленной диспансеризации:

• лица, перенесшие COVID-19, с коморбидным фоном;
• лица, перенесшие COVID-19, не более чем с одним сопутствующим хроническим неинфекционным заболеванием (ХНИЗ) или без них.

С 1 декабря 2022 года полис ОМС стал цифровым, его перестали выпускать на привычных материальных носителях в виде бумажного бланка или пластиковой карты. Чтобы воспользоваться полисом ОМС, достаточно зайти в личный кабинет на портале Госуслуг.

Впервые в Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи утверждены нормативы объемов и финансового обеспечения медицинской реабилитации, проводимой на амбулаторном этапе.

Оплата амбулаторной помощи осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинских организаций (включая показатели объема медицинской помощи) в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи.

С 2022 года Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС установлен перечень показателей результативности, обязательных для применения, и регламентирована методика расчета стимулирующей части подушевого норматива.

С 1 сентября 2022 года вступил в силу приказ Минздрава России «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми». Новый порядок расширил перечень хронических заболеваний, при которых пациент нуждается в диспансерном наблюдении, и определил приоритетные группы пациентов.

Для проведения контрольных экспертных мероприятий ТФОМС впервые заключил контракт со специализированной организацией, которая предоставляет услуги врачей - экспертов качества медицинской помощи по широкому спектру профилей (47 профилей), привлекает специалистов, в том числе имеющих ученые степени, из различных городов России.

На сайте ТФОМС введен в работу новый сервис «Личный кабинет медицинской организации»

Разработана новая система анализа и мониторинга информации об оказанной медицинской помощи «I-Колобок»

С 2023 года в рамках федерального проекта «Оптимальная для восстановления здоровья медицинская реабилитация» началась модернизация системы медицинской реабилитации для восстановления здоровья граждан после перенесенных заболеваний и травм.

В территориальной программе ОМС выделены объемы по профилю «Медицинская реабилитация» в условиях дневного и круглосуточного стационаров.

Для оперативного решения вопросов медицинских организаций в рамках компетенции Комиссии по разработке территориальной программы заседания рабочей группы КРТП переведены в еженедельный режим.

Разработан сервис «е-Док» для многостороннего подписания электронных документов.

Получен 21 патент на программное обеспечение, разработанное специалистами ТФОМС.

С 2024 года консультация медицинского психолога включена в Территориальную программу государственных гарантий.

Посетить кабинет медико-психологического консультирования могут пациенты, которые состоят на диспансерном учете, ветераны боевых действий, а также женщины в период беременности, родов и в послеродовой период. Услуга оказывается бесплатно по направлению лечащего врача.

В Программе государственных гарантий на 2024 год впервые выделены объемные и финансовые нормативы на лечение гепатита С в дневном стационаре.

В 2024 году в Территориальную программу государственных гарантий введен новый вид профилактических мероприятий – диспансеризация, направленная на оценку репродуктивного здоровья женщин и мужчин.

Основная цель – выявление у граждан признаков состояний и заболеваний, которые способны негативно повлиять на беременность и ее последующее течение, на роды и послеродовой период, а также факторов риска их развития.

В Территориальной программе госгарантий выделены приоритетные направления при проведении диспансерного наблюдения – для приема пациентов с онкологическими заболеваниями, болезнями системы кровообращения и сахарным диабетом; установлены соответствующие тарифы на их оплату.

В Территориальную программу ОМС включен новый вид профмероприятий – диспансерное наблюдение работающих граждан по месту их работы и (или) учебы (Постановление Правительства Кемеровской области – Кузбасса от 24.06.2024 № 398; приказ Минздрава Кузбасса от 06.08.2024 № 1190 «О проведении диспансерного наблюдения работающему населению на территории Кемеровской области – Кузбасса»).

Контроль фактических объемов предоставления медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационарах стал осуществляться в рамках квартальных планов, что практически исключило снятие сверхплановых объемов помощи.

В структуру тарифа на оплату медицинской помощи добавлены расходы на техническое обслуживание и ремонт основных средств. Лимит для приобретения одной единицы медицинского оборудования увеличен в четыре раза – со 100 до 400 тыс. рублей.

Изменился порядок осуществления денежных выплат стимулирующего характера за выявление онкологического заболевания при проведении диспансеризации.

Согласно новому Порядку денежную выплату в размере 1 000 рублей будет получать один медицинский работник, который в ходе и (или) по результатам проведения диспансеризации и профилактического медицинского осмотра первым заподозрил у пациента злокачественное новообразование (ЗНО) и назначил консультацию врача-специалиста, диагностические инструментальные и (или) лабораторные исследования на выявление онкологического заболевания (ранее выплата распределялась между тремя медицинскими работниками).

Несмотря на то, что из нового Порядка исключено условие, предусматривавшее контроль трехдневного срока установления диспансерного наблюдения врача-онколога с момента постановки пациенту диагноза ЗНО, ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса продолжает осуществлять мониторинг данного показателя с целью контроля качества оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями.