Новости

20 марта 2025

Майя Промое, заместитель директора по организации ОМС ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса, в своем выступлении рассказала о результатах деятельности по защите прав граждан в сфере ОМС Кузбасса в 2024 году.

Майя Алексеевна рассмотрела общую структуру обращений в динамике за три года, отметив рост обоснованных жалоб к уровню 2023 года как в абсолютных цифрах, так и в процентном выражении: из 500 зарегистрированных жалоб на доступность и качество медицинской помощи обоснованными признаны 65, или 13 %. Среди причин обоснованных жалоб лидируют: оказание медицинской помощи несовершеннолетним, нарушение сроков проведения диагностических инструментальных исследований и качество оказания медицинской помощи по профилю «онкология».

Важная роль в системе ОМС отводится проведению контрольных экспертных мероприятий, в том числе экспертизе качества медицинской помощи (ЭКМП). В 2024 году выполнено более 106 тыс. ЭКМП, по заключениям врачей-экспертов в 29 % случаев медицинская помощь оказывалась с нарушениями. Большая часть нарушений связана с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим оказанием медицинской помощи в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи; с отсутствием первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованных лиц.

Представители страховых медицинских организаций Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» и АОСП ООО «СК «Ингосстрах-М» филиал в г. Кемерово рассказали об информационном сопровождении застрахованных лиц при проведении профилактических мероприятий, проанализировали причины обоснованных жалоб застрахованных лиц в разрезе медицинских организаций, рассказали о мероприятиях, которые проводятся страховыми компанией для снижения роста обоснованных жалоб среди населения.

Страховые представители принимают участие в урегулировании различных конфликтных ситуаций между застрахованными гражданами и медицинскими организациями. Например, если нарушаются сроки ожидания медицинской помощи, пациентам предлагают оплатить те или иные медицинские услуги, отказывают в прохождении профилактических мероприятий, не выдают направление на обследование или госпитализацию, отказывают в ознакомлении с медицинской документацией или в выдаче ее копий.

Так, в течение прошлого года страховые представители оказали содействие в записи к врачу, узким специалистам, организации вызова врача на дом (более 4,7 тыс. чел.), помогли записаться на диагностические исследования (4,1 тыс. чел.), решили вопрос по госпитализации в медорганизацию (свыше 830 чел.).

Такая слаженная совместная работа страховых представителей с работниками медицинских организаций позволяет снизить количество жалоб и устранить проблемы, которые возникают у застрахованных граждан при получении медицинской помощи.