Вопрос-ответ Какими нормативными документами регламентируется информационное взаимодействие в сфере ОМС?
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ;
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» ;
Федеральный закон от 27.07.2006 № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»;
Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»;
Приказ Минздрава России от 24.12.2018 № 911н «Об утверждении Требований к государственным информационным системам в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, медицинским информационным системам медицинских организаций и информационным системам фармацевтических организаций»;
Приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере ОМС» ;
Приказ ФОМС от 31.03.2021 № 34н «Об определении порядка информационног взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования»;
Приказ Минздрава Кузбасса и ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса от 30.04.2020 № 1070/111 «Об утверждении документов по централизованному расчету стоимости медицинской помощи» (с учетом внесенных изменений) утверждает:
Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;
Формат информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, МО и СМО при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи, в том числе скорой и высокотехнологичной медицинской помощи;
Формат информационного взаимодействия между ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса, МО и СМО при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи по диспансеризации, медицинским осмотрам несовершеннолетних и профилактическим медицинским осмотрам взрослого населения;
Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках форматно-логического контроля при централизованной обработке;
Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи по диспансеризации и профилактическим осмотрам.
Формат заявки случая на МЭК.
Перейти к другому вопросу Что такое обязательное медицинское страхование? Права и обязанности граждан, застрахованных по ОМС ВСЁ О ПОЛИСЕ ОМС Что такое полис ОМС? Кто имеет право на получение полиса ОМС? Что такое временное свидетельство? Как оформить полис ОМС гражданам России? Как получить полис ОМС детям? Как оформить полис ОМС иностранным гражданам? В каких случаях нужно переоформлять полис ОМС? В каких случаях действие полиса ОМС может быть приостановлено? БЕСПЛАТНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПО ПОЛИСУ ОМС Что такое Территориальная программа государственных гарантий? Памятка о гарантиях бесплатного оказания медицинской помощи Какая медицинская помощь положена бесплатно по полису ОМС? Существуют ли предельные сроки ожидания медицинской помощи? Какая медицинская помощь оказывается иностранным гражданам? Как получить ЭКО по ОМС? Как пройти профосмотр, диспансеризацию, в том числе углубленную? Как получить ВМП бесплатно по полису ОМС? Должен ли пациент платить за лекарства? Как получить информацию об оказанной медицинской помощи? В каких случаях медорганизация имеет право оказывать платные услуги? Можно ли вернуть деньги, затраченные на покупку лекарств? Как заменить медицинскую организацию? Что делать, если в поликлинике нет нужного врача? Как сделать МРТ по ОМС? Какую медицинскую помощь окажут бесплатно при укусе клеща? Что делать, если в поликлинике предлагают оплатить медицинские услуги? СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ Какие страховые медицинские организации работают в системе ОМС Кемеровской области – Кузбасса? Как выбрать СМО? Как заменить СМО? КТО ЗАЩИЩАЕТ ПРАВА ПАЦИЕНТОВ? Куда можно обратиться, если ваши права в системе ОМС нарушаются? Страховые представители (инфографика) Страховые представители СМО: кто они и какие задачи выполняют? ПОДТВЕРЖДЕНИЕ ФАКТА СТРАХОВАНИЯ. ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Обязан ли пациент при оказании медицинской помощи предъявлять паспорт, если у него есть полис ОМС? У пациента на руках полис ОМС, выданный на территории другого субъекта России, не Кемеровской области – Кузбасса. Можем ли мы прикрепить его к своей медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи? Может ли пациент выбрать для прикрепления поликлинику, которая находится в другом районе? Гражданин получил в страховой медицинской организации временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса ОМС. Какой период времени он может обращаться с ним в медицинскую организацию? Куда можно обратиться для того, чтобы проверить данные о страховании инообластного пациента? Пациент имеет полис ОМС, который получен в другой области, причем, выдан он был раньше, чем пациент получил паспорт (до исполнения 14 лет). При проверке сведений через программное обеспечение получили ответ: «Данных в ФОМС нет». Что необходимо сделать, чтобы подтвердить факт страхования и получить оплату за посещения этого пациента? ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Где можно посмотреть финансовые показатели в разрезе СМО? Где можно ознакомиться со стоимостью медицинских услуг в рамках проведения первого этапа диспансеризации взрослого населения? На основании каких документов и в каком объеме медорганизация оплачивает врачам проведение диспансеризации детей-сирот, профилактических осмотров несовершеннолетних, повозрастной диспансеризации и профосмотров взрослого населения? За счет каких средств должно оплачиваться проведение диспансеризации муниципальных служащих по приказу Министерства здравоохранения и соцразвития МЗ и СР от 14.12.2009 № 984н? Входят ли в тариф за случай лечения по КСГ с применением лекарственной терапии при ЗНО помимо введения лекарственного препарата проведение исследований (УЗИ, исследование крови на гормоны, коагулограмма и др.) с целью контроля эффективности проводимого лечения? Увеличивает ли стоимость истории болезни пребывание пациента в палате реанимации и интенсивной терапии в сравнении со стоимостью истории болезни с таким же КСГ, но без пребывания пациента в ПРИТ? Учреждение получило лицензию на гериатрическую помощь в течение года. Как предъявлять на оплату случаи оказания этого вида помощи, если при планировании задания по стационару на текущий год этот вид помощи не был предусмотрен? Что необходимо сделать учреждению, чтобы помощь по гериатрии была оплачена? В нашей медицинской организации нет лицензии на оказание медицинской помощи по урологии. В штатном расписании нет должности врача-уролога. Как правильно оформить документы на проведение консультаций врачом-урологом из другого ЛПУ и производить оплату за проведенные консультации? Пациент экстренно госпитализирован в ЛПУ. При проверке факта страхования выясняется, что пациент не застрахован по ОМС. Получить полис ОМС нет возможности по причине отсутствия необходимых документов. Подскажите, какой механизм получения оплаты за стационарный случай лечения пациента, не застрахованного по ОМС, при экстренных показаниях? Возможна ли оплата за счет средств ОМС по договору со сторонней организацией (патологоанатомическим отделением) за гистологическое исследование биоматериала, взятого у больных, пролеченных в рамках ОМС? Может ли врач в отсутствие медицинской сестры (больничный лист, отпуск, вакантная ставка) выполнять ее работу и получать за это доплату? Речь идет о совмещении в своё рабочее время, без отработки дополнительных часов. Можно ли подавать на оплату по ОМС посещения, выполненные акушеркой на самостоятельном приеме? Оплачивается ли экстренная иммунопрофилактика иммуноглобулином против клещевого энцефалита (услуга B04.014.004 с кодом обстоятельства 50.06.024) инообластным гражданам? Формат информационного взаимодействия требует заполнения кода направившего учреждения и(или) код МО прикрепления пациента. Каким образом следует заполнять данные поля в случае с инообластным пациентом. Оплачиваются ли безрезультатные вызовы скорой медицинской помощи за счет средств ОМС, если помощь не оказана по причине отсутствия пациента, которому вызывали бригаду врачей? Как оплачивается случай, если в процессе транспортировки больного одна машина скорой медицинской помощи сломалась и была вызвана вторая? Можно ли включить в реестр обе карты вызова? Кто оплачивает аккредитационные 36-часовые циклы врачам, и кому подавать документы? По каким тарифам оплачивается проведение ЭКО в рамках ОМС для инообластных граждан? Подскажите, каким образом медицинская организация получит оплату за оказанные услуги МСКТ, МРТ инообластному пациенту, который находится на лечении в стационаре другого ЛПУ, а к нам направляется на исследование, потому что на базе стационара нет возможности оказать данную услугу? Выплачивается ли заработная плата врачу, если он участвовал в работе военной призывной комиссии? Больница заключает договоры с Кузбасским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации (КРОФСС) на возмещение затрат средств ОМС за медицинскую помощь, оказанную застрахованному лицу непосредственно после тяжелого несчастного случая на производстве. Средства поступают от Фонда социального страхования, а не от страховых медицинских организаций. Как правильно оформить отчетную форму № 14-Ф (ОМС) с учетом данных средств (доход, финансирование, расходы)? ЦЕНТРАЛИЗОВАННЫЙ РАСЧЕТ В какие сроки предъявляются реестры счетов? В какие сроки предъявляются реестры, снятые на медико-экономическом контроле? Как ТФОМС выявляет ошибку в реестре? Как проверить количество принятых реестров? Когда ТФОМС проводит проверку факта страхования пациента? В какие сроки ТФОМС проводит расчет стоимости медицинской помощи? ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ В СФЕРЕ ОМС Какими нормативными документами регламентируется информационное взаимодействие в сфере ОМС? Какими информационными ресурсами должна обладать медицинская организация при вхождении в систему ОМС? Каким функционалом должна обладать медицинская информационная система (далее - МИС МО)? Какие требования предъявляются к защите информации, содержащейся в информационных системах, и к программно-техническим средствам информационных систем? Где найти информацию об организации информационного взаимодействия в сфере ОМС? Как стать участником централизованного расчета стоимости и получить доступ в закрытую часть сайта ТФОМС Кемеровской области – Кузбасса? Как можно проверить факт страхования, если сервис проверки не работает? Web-сервис для проверки факта страхования при запросе данных о застрахованных гражданах выдает недостоверную информацию. Кто должен актуализировать данную информацию? ЦЕЛЕВОЕ И ЭФФЕКТИВНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ ОМС Необходимо ли медицинской организации вести раздельный учет межбюджетных трансфертов, направленных на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам за выявление онкологических заболеваний в ходе проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения? Возможно ли обучение медицинского работника по программам повышения квалификации за счет средств НСЗ в текущем году при условии, что медицинский работник обучался в предыдущем финансовом году? В холле поликлиники установлен кулер для воды. Возможна ли поставка воды для кулера за счет средств ОМС? Возможно ли оплачивать из средств ОМС расходы на страхование по полису ОСАГО, так как теперь расходы по страхованию выделены на подстатью 227 (ранее статья 226)? Может ли медицинская организация, в том числе частная, работающая по программе ОМС, приобрести офисную мебель для приема врача (шкаф, стол, стулья) за счет средств ОМС и включить в статью расходов на приобретение основных средств стоимостью до ста тысяч рублей за единицу? Можно ли выплатить зарплату врачу из средств ОМС, если у медицинской организации нет лицензии на оказание данной услуги? Согласно Постановлению РФ от 01.12.2004 № 704 п.5 о порядке компенсации расходов, понесенных организациями и гражданами РФ в связи с реализацией ФЗ "О воинской обязанности и военной службе", компенсация денежных средств МО осуществляется на основании представляемых получателями компенсации сведений о фактических расходах. В случае выплаты врачам заработной платы из средств ОМС за военную призывную комиссию, будет ли это считаться нецелевым использованием денежных средств ОМС? Учреждение заключило гражданско-правовой договор на приобретение Помпы эндоскопической KarlStorz HAMOU Endomat с модулем SCB к аппарату Гистероскоп диагностический KARL STORZ. Помпа эндоскопическая Karl Storz HAMOU Endomat с встроенным модулем SCB, роликовая, для аспирации и иррригации для ЛАП и ГИС режимов состоит из: сетевого кабеля, кабеля для соединения SCB, набора ирригационных трубок. Стоимость данной помпы составляет 1 021 600 руб. Возможно ли данную помпу отнести на КОСГУ 340 и оплатить за счет средств ОМС? Возможно ли оплачивать из средств ОМС исследование клеща на наличие антигена вируса клещевого энцефалита методом ИФА (иммуноферментного анализа)? Страховая компания выписала нашей медицинской организации штраф по акту МЭЭ страхового случая. Можно оплатить этот штраф за счет средств ОМС, если других источников финансирования нет? Возможно ли ввести в штатное расписание по ОМС должность менеджера с функционалом «Взаимодействие со СМО»? С какой периодичностью возможно обучение медицинских работников за счет средств НСЗ? Возможна ли оплата за счет средств ОМС металлокерамической коронки для зубного протезирования? Приобретение и обслуживание контрольно-кассового аппарата за счет средств ОМС будет являться нецелевым использованием средств? Возможна ли оплата из средств ОМС за монтаж теплового узла и экспертизу сметной стоимости? Повышение квалификации по теме «Паллиативная медицина» оплачивается из средств ОМС? Возможно ли начисление заработной платы врачу психиатру-наркологу за счет средств ОМС? Возможно ли расходы за превышение допустимых концентраций загрязняющих веществ в составе сточных вод сверх установленных нормативов оплачивать за счет средств ОМС? Возможно ли оплатить за счет средств ОМС расходы на добровольное страхование медицинских работников? Возможно ли возмещение вреда здоровью пациенту по вине МО оплачивать за счет средств ОМС? Какой предельный размер стоимости основных средств, приобретаемых за счет средств ОМС? Возможно ли за счет средств ОМС заключать договоры лизинга? Возможна ли выплата заработной платы врачу-профпатологу, врачу-фтизиатру за счет средств ОМС? Возможно ли за счет средств ОМС оплатить расходы, связанные со смертью близких родственников, выплаты молодым специалистам? ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАЩИТЫ ПРАВ ГРАЖДАН Какие нормативные документы регламентируют порядок оказания платных медицинских услуг сверх Территориальной программы ОМС Кемеровской области – Кузбасса ? Может ли медицинская организация приобрести вакцину против клещевого энцефалита за счет средств ОМС? Входит ли анализ на гепатит В и гепатит С в перечень бесплатных анализов для беременных? Надо ли составлять договор с пациентом на оказание стоматологической помощи по программе ОМС? Входит ли в программу ОМС проверка зрения и подбор очков с выпиской рецепта на приеме у офтальмолога в поликлинике прикрепления? Входит ли в программу ОМС УЗИ брахиоцефальных артерий по показаниям и назначению врача-кардиолога? Входит ли наркоз (анестезиологическое пособие) при дроблении камня в почке (литотрипсия) в тариф по ОМС? Может ли женщина, прикрепленная к одной поликлинике, наблюдаться по беременности и родам в женской консультации другой медицинской организации (то есть не по месту территориального и фактического прикрепления)? Если может, то как эти посещения будут оплачиваться? Если гражданин перед поступлением на военную службу по контракту планирует пройти медкомиссию в поликлинике, где нет военно-врачебной комиссии, должен ли он лично оплачивать свое освидетельствование? Пациент проходит курс химиотерапии при ЗНО в частной медорганизации по ОМС (для пациента лечение бесплатно). Лечащий врач назначает контроль результатов анализа крови и направляет пациента (устно) в поликлинику прикрепления для сдачи данных анализов. Обоснованно ли это? В каком учреждении должны проводиться диагностические услуги в данном случае? Имеет ли право медицинская организация отказать в медицинской помощи иностранным гражданам, не застрахованным по ОМС? СОФИНАНСИРОВАНИЕ ИЗ НСЗ РАСХОДОВ МО НА ОПЛАТУ ТРУДА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Могут ли осуществляться выплаты за счет средств софинансирования медработникам, принятым на неполную ставку? Нужно ли предоставлять информацию о трудовой деятельности медработника за предыдущий период, если у него электронная трудовая книжка? Можно ли включать в заявку на софинансирование работников, уволившихся из медицинской организации (МО) после 29 декабря предыдущего года и принятых в эту же МО в начале января отчетного года? Может ли МО вступить в программу софинансирования после 1 января текущего года? Могут ли осуществляться выплаты за счет средств софинансирования медработникам, принятым на ставку временно отсутствующего работника (например, работник, отсутствующий ввиду продолжительной болезни, отпуска по беременности и родам или по уходу за ребенком)? Могут ли осуществляться выплаты за счет средств софинансирования врачам-стажерам? Можно ли включать в заявку на софинансирование медицинских работников, принятых по срочному договору? Могут ли осуществляться выплаты за счет средств софинансирования медицинским регистраторам, врачам - методистам? Можно ли включать в заявку на софинансирование оплаты труда оператора ЭВМ, переведенного на должность медицинской сестры? Могут ли осуществляться выплаты за счет средств софинансирования заведующему неврологическим отделением врачу-неврологу, принятому на полную ставку? Не получается заполнить в ПО заявку на софинансирование за январь, что делать? Можно ли подписывать ЭЦП заявки на софинансирование в системе СБИС 5 числа месяца, следующего за отчетным? При вводе данных в раздел «Сведения о медицинских работниках на софинансирование оплаты труда из средств НСЗ ТФОМС», появляется окно ошибки, что делать? Нужно ли заполнять в ПО «Учет заявок медицинских организаций на софинансирование заработной платы» заявку и отчет при нулевых значениях прироста работников и отсутствия софинансирования? Нужно ли в ПО в разделе «Сведения о медицинских работниках на софинансирование оплаты труда» повторно прикреплять файлы с подтверждающими документами на медицинских работников, включенных в прирост в течение отчетного года, если документы уже были прикреплены в ПО в январе месяце? При проверке сведений в разделе «Заявка на софинансирование заработной платы» в ПО появляется окно ошибки, что делать?
